Лечение осложнений

I. Инфекционно-токсический шок

Развивается при гипертоксической форме дифтерии на 1-2 сутки болезни и на 2-4 день может развиться при тяжелой токсической дифтерии II, III степени.

I стадия ИТШ: Критическое снижение температуры тела с 40°С цифр, слабость, психомоторное возбуждение, эйфория, бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтей, тахикардия, одышка, АД в норме или слегка повышено. Продолжительность I ст. - от нескольких часов до суток.

II стадия ИТШ: снижается Т°, тахикардия, глухость сердечных тонов, АД снижается до 50% от исходного уровня (60/40-80/60), кожа пепельно-серой окраски, землистая. Чувство страха, тревоги. Может быть спутанность сознания (“мерцающее сознание”), адинамия. Олигурия.

III. стадия ИТШ: Т° нормальная или субнормальная. Чувство страха смерти. Пульс частый, нитевидный. Тоны сердца глухие, экстрасистолия, может быть ритм галопа. АД=40/20 - 0/0 мм.рт.ст. Больной заторможен, одышка. ДВС - синдром, анурия. Продолжительность шока от 12 до 48 часов, редко больше. Летальный исход: ДВС-синдром, отек и набухание головного мозга, остановка сердца, острая недостаточность надпочечников, почек, отек легких.

Терапия итш

1. Госпитализация в реанимационное отделение.

2. Немедленно в п/п (по витальным показаниям в/к проба может не проводиться) в/в капельно ввести ПДС (см. выше) под прикрытием преднизолона (40-60 мг) в вену до введения ПДС.

3. Для стабилизации гемодинамики к/с: преднизолон 5-20 мг/кг, гидрокортизон 20-75 мг/кг;

При шоке I-II ст. вначале лечения в/в одномоментно 60-90 мг преднизолона. При положительном эффекте дальнейшее введение к/с - капельно в кристаллоидных растворах и в тех же дозах через 6-8 часов.

При шоке III ст. продолжают одномоментные инфузии ГКС: преднизолон или другие альтернативные препараты вводят 30-60 мг каждые полчаса.

4. Инфузионная терапия.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. Количество жидкости 1500-2000 мл/сутки.

– лактасоль, квартасоль

– реополиглюкин 400 мл

– альбумин 5-10% - 200 мл

– 5% глюкоза с витаминами С, В₆ и кокарбоксилазой.

5. В связи с возможностью развития отека мозга инфузионная терапия должна сочетаться с введением диуретиков (лазикс 2-4 мг/кг в сутки в/в, реоглюман) под контролем диуреза.

6. При развитии ТГС: гепарин при 1 ст.шока - в/в 10 тыс.ЕД. Повторно в/в через 6 часов под контролем времени свертывание крови (150-250 ЕД/кг массы тела /сутки.

В III стадии при активациии фибринолиза 75-100 ЕД/кг/сутки с одновременным введением свежезамороженной плазмы.

7. В стадии гипокоагуляции показаны ингибиторы протеиназ (трасисол, контрикал, пантрипин, гордокс и др. 2000-5000 ЕД/кг/сутки в/в капельно).

8. Допамин (4% - 5 мл растворить в 400 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCl) в/в капельно 2-5 мкг/кг/мин. (2-11 капель 0,05% р-ра) скорость введения при необходимости увеличить до 10-25 мкг/кг/мин. (20-50 кап./мин.).

9. Коррекция нарушений микроциркуляции - трентал 2,0-4,0 мг/кг (2%-5-10 мл), (разовая доза), 9,0-17,0 мг/кг (суточная доза) - в/в капельно в 250-500 мл, любого плазмозамещенного р-ра, 30 кап/мин. № 3-7.

10. Коррекция электролитного баланса под контролем К, Na, Cl.

При развитии судорожного синдрома и у всех тяжелых больных дифтерией необходимо включить определение кальция в крови и препараты К вводить с осторожностью (панангин, оротат Кcl, полиионные растворы).

11.Коррекция КОС: 5% р-р гидрокарбоната натрия - 300-400 мл.

12.Оксигенотерапия, ГБО.

II. СИНДРОМ ДИФТЕРИЙНОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА (миокардиты).

Легкие формы могут развиваться при локализованных формах дифтерии, но чаще при токсических формах в различные сроки заболевания (от 6-8 дней заболевания до 18-21 дня болезни).

Симптомы: чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, слабость, расширение границ сердца - больше влево, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке - на ЭКГ, различные нарушения сердечного ритма в иде тахи- или брадикардии, экстрасистолии, бигимении, может быть полная блокада; снижение вольтажа, особенно зубцов Р и Т, удлинение интервала Р и Q, расширение желудочного комплекса, выраженность изменений на ЭКГ зависит от степени тяжести. признаки тяжелого миокардита появляются в конце I - начале II недели заболевания, более легкие формы обычно развиваются в конце II- начале III недели болезни. Почти у 40% больных тяжелый миокардит приводит к летальному исходу. Внезапная смерть у 90% больных связана с фибрилляцией предсердий, реже - желудочков; с желудочковой тахикардией или полной блокадой сердца. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, течение СПМ может быть особенно злокачественным.

Лечение миокардитов совместно с кардиологом под контролем ЭКГ (вначале ежедневно и в динамике каждые 5 дней до выздоровления).

• Постельный режим до динамики обратного развития миокардита клинически и по ЭКГ. Двигательные нагрузки увеличивать постепенно.

• Кормить в положении лежа.

• Свежезамороженная плазма (200-400 мл/сутки); для предупреждения тромбоэмболических осложнений под контролем коагулограммы - гепарин до 2000 ЕД/сут.

• Допамин при низком АД.

• Рибоксин (5-10 мл/сут. в/в или 0,6-0,8 г/сутки внутрь).

• Курантил, ацетилсалициловая кислота.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин, ибупрофен).

• 20-40% глюкоза 20 мл + Вит. С 5% р-р 2-3 мл - 10-14 дней.

• Инфузионная терапия назначается ограниченно (реополиглюкин и т.д.) в сочетании с диуретиками (не более 1-1,2 л/сутки жидкости в/в).

• ГБО - 1-2 сеанса в сутки.

• Антибиотики.

• Антигистаминные.

• Препараты К (по показаниям).

• Трентал - внутрь 0,6 г/сутки или в/в.

• Витамины группы В; спазмолитики; кокарбоксилаза 50-100 мг/в/м 2-3 недели; АТФ - 1% р-р - 1-2 мл в/м.

• При среднетяжелых формах и тяжелых формах миокардита - преднизолон внутрь 30-50 мг/сутки. Длительность курса определяется лечебным эффектом.

• Сердечные гликозиды, особенно при нарушениях проводимости, противопоказаны в связи с их ваготропным действием.

• Введение атропина 0,1% р-р - 0,5-1 мл х 1-2 раза в день п/к при брадикардии.