Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок - синдром острой недостаточности кровообращения и связанных с ней метаболических расстройств, обусловленный инфекцией. Чаще всего инфекционно-токсический шок наблюдается при бактериальной инфекции, однако, может вызываться и другими видами инфекции. Основными патогенетическими факторами инфекционно-токсического шока являются:

• паралитическая дилатация венозных сосудов под влиянием бактериальных токсинов, выключение вследствие этого из кровотока большого количества крови и падение объема циркулирующей крови;

• развитие ДВС-синдрома и нарушения в системе микроциркуляции, особенно в области паренхиматозных органов;

• гипоксия органов и тканей, метаболический ацидоз.

При инфекционно-токсическом шоке нарушается функция жизненно важных органов, в первую очередь почек, печени, легких, головного мозга.

В клинической картине инфекционно-токсического шока различают три фазы (степени).

Ранняя фаза - соответствует массивному воздействию на организм инфекционных токсинов. Основные проявления ранней фазы инфекционно-токсического шока следующие:

• резко выраженная симптоматика интоксикационного синдрома (высокая температура тела, потрясающие ознобы, боли в мышцах, полиартралгии, головная боль, профузная потливость, изменения психического состояния - подавленность или, напротив, возбуждение, беспокойство);

• кожа обычной окраски, теплая, однако у некоторых больных может отмечаться бледность и похолодание кожи, реже - гиперемия;

• умеренно выраженная одышка;

• пульс учащенный, сниженного наполнения;

• небольшое снижение систолического артериального давления, диастолическое давление остается нормальным или даже несколько повышается;

• тахикардия, приглушенность сердечных тонов;

• снижение диуреза - наиболее характерный и постоянный признак инфекционно-токсического шока.

Таким образом, ранняя фаза инфекционно-токсического шока протекает без резко выраженных нарушений гемодинамики и может быть не диагностирована, так как на первый план выступает клиника тяжелого течения самой пневмонии.

Фаза выраженного шока - развивается по мере прогрессирования гемодинамических и метаболических нарушений. Основными симптомами этой стадии являются:

• падение температуры тела, иногда до величин ниже нормальных; исчезает озноб;

• изменения кожи - она становится бледной, влажной, холодной, особенно холодная кожа в области кистей и стоп;

• выраженный акроцианоз;

• спадение периферических подкожных вен;

• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - частый пульс (120-140 в минуту), слабого наполнения, нередко аритмичный; глухость сердечных тонов; выраженное падение артериального давления (систолическое ниже 90 мм рт.ст., пульсовое - 15-20 мм рт.ст.; на ЭКГ - признаки диффузных гипоксических изменений;

• выраженная одышка (число дыханий в минуту до 40-50), ощущение нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание поверхностное;

• изменения со стороны желудочнокишечного тракта - тошнота, рвота, диарея нередко с болями по всему животу, возможно развитие клиники желудочнокишечного кровотечения;

• нарушение функции центральной нервной системы в виде выраженного беспокойства или, напротив, заторможенности, апатии;

• нарушение функции почек - наиболее типичное и прогностически значимое проявление инфекционно-токсического шока. Поражение почек характеризуется олигурией, сменяющейся анурией; развитием азотемии (в крови повышается содержание мочевины, креатинина); электролитным дисбалансом (гипокалиемия); нарушением кислотно-щелочного равновесия (декомпенсированный метаболический ацидоз).

Поздняя фаза инфекционно-токсического шока - наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся резким усилением всех клинических проявлений, изложенных выше. Основные симптомы этой фазы:

• тяжелое поражение центральной нервной системы - больные находятся в состоянии сопора, возможно развитие комы;

• выраженный акроцианоз, появление цианотичных пятен вокруг суставов, на коже туловища;

• кожа холодная, землисто-серого цвета;

• снижение температуры тела ниже 36°С;

• положительный симптом «белого пятна» - появляющееся при надавливании на кончик ногтя белое пятно сохраняется дольше 2 секунд после прекращения надавливания; этот симптом свидетельствует о значительном нарушении микроциркуляции;

• нитевидный, аритмичный, учащенный пульс;

• тахикардия, глухость сердечный тонов, аритмия;

• снижение артериального давления до критического уровня (систолическое - ниже 50 мм рт.ст., диастолическое падает до нуля; при измерении диастолического артериального давления отмечается феномен «бесконечного тона»);

• выраженная одышка; нарушение ритма дыхания;

• повторные желудочнокишечные кровотечения, непроизвольная дефекация;

• анурия, усугубление симптомов почечной недостаточности.

Лабораторные данные

Важнейшими лабораторными показателями, которые отражают состояние гомеостаза и должны обязательно проверяться при инфекционно-токсическом шоке, являются:

• определение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови;

• определение показателей кислотнощелочного равновесия. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие метаболического ацидоза;

• биохимический анализ крови — характерно повышение содержания билирубина, аминотрансфераз и снижение уровня альбумина (как отражение нарушения функциональной способности печени); увеличение содержания креатинина, мочевины, калия (проявления почечной недостаточности);

• определение показателей гемостаза. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие ДВС-синдрома. В начальной фазе шока возможно повышение активности свертывающей системы крови, в фазе выраженного шока нарастает коагулопатия потребления, уменьшается количество тромбоцитов, снижается уровень фибриногена, активность II, V, VIII, XII факторов свертывания.