Дифференциальный диагноз Туберкулез легких

Анализ данных анамнеза

Предполагать наличие у пациента туберкулеза позволяют следующие анамнестические данные:

• наличие туберкулеза в семье пациента;

• перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации;

• выяснение течения заболевания. Острое начало и тяжелое течение наблюдаются при остром милиарном туберкулезе легких и казеозной пневмонии, при остальных формах туберкулеза начало заболевания обычно постепенное, нередко вообще незаметное. Острая долевая пневмония имеет острое начало, очаговая пневмония начинается постепенно, но продолжительность начального периода, конечно, значительно меньше, чем при туберкулезе легких;

• сведения о перенесенных ранее заболеваниях. Такие заболевания, как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем могут быть проявлениями туберкулеза легких.

Анализ данных внешнего осмотра больных

О перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника — кифоз

Быстро развивающиеся выраженная интоксикация и тяжелое состояние больного более характерны для долевой или тотальной пневмонии и не характерны для туберкулеза, за исключением острого милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии.

Анализ физикальных данных, полученных при исследовании легких

Не существует физикальных симптомов, абсолютно патогаомоничных для туберкулеза легких. Такие данные, как изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры могут наблюдаться как при туберкулезе легких, так и при

Постановка туберкулиновых проб

Постановка туберкулиновых проб (туберкулинодиагностика) основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ.

Наиболее часто применяется внутрикожная проба Манту, при этом в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0.1 мл туберкулина. Результаты пробы оценивают через 72 ч, измеряя диаметр папулы с помощью прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы; реакция считается отрицательной при диаметре папулы от 0 до 1 мм, сомнительной — при диаметре 2-4 мм, положительной — при диаметре 5 мм и более.

Положительная и особенно гиперергическая туберкулиновая проба может свидетельствовать о наличии туберкулеза легких. Однако окончательный диагноз туберкулеза легких ставится только на основании комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больного, при этом, конечно, учитываются и результаты туберкулиновых проб.

Микробиологическая диагностика туберкулеза

Определение микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов, в плевральном экссудате является важнейшим методом диагностики туберкулеза. Используются классические микробиологические методы: бактериоскопия, культуральное исследование или посев, биологическая проба на чувствительных к туберкулезной инфекции лабораторных животных.

Бактериоскопия мокроты — один из основных и наиболее распространенных методов.

Метод посева (культуральный метод выявления микобактерий туберкулеза) — более чувствителен по сравнению с бактериоскопическим.

Биологическая проба — наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. Она применяется при отрицательных результатах бактериоскопии и посева мокроты, но при сохраняющемся подозрении на туберкулез. Проба заключается во введении морской свинке специально обработанной мокроты больного. Затем свинку забивают через 3 месяца и при положительном результате биологической пробы находят морфологические признаки туберкулеза в органах и тканях. Биологический метод в силу своей трудоемкости применяется сравнительно редко.

Рентгенологические различия туберкулезного инфильтрата и пневмонического очага

Признаки	Туберкулезный инфильтрат	Пневмонический очаг
Форма	Более правильная округлая или овальная	Неправильная
Наружные контуры	Более четкие	Расплывчатые, постепенно переходящие в нормальную легочную ткань
Характер тени	Тень более интенсивная и менее гомогенная	Менее интенсивная и более гомогенная
Локализация	Чаще всего верхние отделы легких	Любой отдел, но чаще в нижней доли
Наличие свежих очагов в том же легком или в другом	Очень характерно	Нехарактерно
Наличие «отводящей дорожки» от инфильтрата к корню легкого	Характерно	Нехарактерно
Наличие старых туберкулезных изменений	Характерно	Менее характерно
Динамика рассасывания	6-9 мес. и более или распад легочной ткани	1-3 недели

Дифференциально-диагностические различия долевой неспецифической и казеозной пневмонии

Признаки	Казеозная пневмония	Долевая неспецифическая пневмония
Анамнез	Туберкулез у больного или его родственников	Нет указаний на перенесенный туберкулез
Начало	Острое, реже подострое	Острое, с потрясающим ознобом
Температура тела	Повышается исподволь, достигает вскоре 39-40, несколько дней постоянная, затем сменяется интермиттирующей	Повышается сразу, устанавливается на высоких цифрах, постоянная, падение температуры может быть критическим
Кровохарканье	Характерно	Менее характерно
Боли в грудной клетке	Нехарактерны	Характерны
Лицо	Бледное, румянец на щеках	Гиперемированное, часто герпес
Проливные поты по ночам	Характерны	Малохарактерны
Снижение массы тела	Характерно, вплоть до истощения	Не выражено
Рентгенологические изменения	При развитии деструкции – каверна; бронхогенная диссеминация процесса в том же и другом легком	Интенсивная гомогенная тень, каверн и бронхогенной диссеминации нет
Микобактерии туберкулеза в мокроте	Определяются	Не определяются
Туберкулиновые пробы	Положительные	Отрицательные