Лечение внебольничных пневмоний

Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.

При госпитальных пневмониях

предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет.

Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов	Наиболее вероятные возбудители	Антибиотик
Исходно здоровые или моложе 60 лет	Пневмококк Хламидия Гемофильная палочка	Макролиды Тетрациклины Респираторные фторхинолоны
С сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет	Пневмококк Гемофильная палочка Анаэробы Грамотрицательная флора Легионелла	Пенициллины с ингибиторами β-лактамаз Цефалоспорины II поколения Респираторные фторхинолоны

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно)

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов	Наиболее вероятные возбудители	Антибиотик
Без сопутствующих заболеваний	Пневмококк Легионелла Гемофильная палочка Микоплазма Стафилококк Хламидия	Цефалоспорины 2 и 3 поколения (+/- макролид) (+/- рифампицин) Респираторные фторхинолоны
С сопутствующими заболеваниями	Пневмококк Гемофильная палочка Грамотрицательная флора Анаэробы Легионелла	Те же

Примеры выбора антибиотиков в соответствии с данными анамнеза

Анамнез	Возбудитель	Антибиотик
Молодые, здоровые люди	Пневмококк, гемофильная палочка Вирусно-бактериальные ассоциации Микоплазма Хламидия	Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой Респираторные фторхинолоны Цефалоспорины 1, 2 поколения Макролиды
Старики, отягощенные болезнями	Стафилококк Грамотрицательная флора Пневмококк Туберкулез	Цефалоспорины 2, 3 поколения Респираторные фторхинолоны Аминогликозиды Туберкулостатики
Пациент, заболевший в стационаре	Стафилококк Грамотрицательная флора Грибы	Амоксицилин/клавуланат Цефалоспорины 2, 3 поколения Аминогликозиды Респираторные фторхинолоны
Больной с иммунодефицитом	Грамотрицательная флора Цитомегаловирус Пневмоциста Туберкулез	Цефалоспорины 2, 3 поколения Аминогликозиды Ацикловир Триметоприм/сульфаметоксазол Туберкулостатики

Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля

Группа больных	Наиболее вероятные возбудители	Препараты 1-го Основные средства	ряда Альтернативные средства	Препараты 2-го ряда (резерв)
Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков	S.pneumoniae S.aureus H.influenzae Enterobacteriaceae	Цефуроксим+гентамицин; Амоксициллин/клавуланат + гентамицин	Цефотаксим Цефтриаксон	Цефепим Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4
Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков	Enterobacteriaceae S.aureus S.pneumoniae Acinetobacter spp.	Цефепим	Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам	Имипенем Меропенем Фторхинолоны
Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa	Те же + P.aeruginosa	Цефтазидим Цефоперазон (+аминогликозид)	Цефепим Ципрофлоксацин (+ аминогликозид)	Имипенем Меропенем
Риск аспирации или абсцедирование	S.aureus K.pneumoniae Анаэробы	Линкомицин± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат	Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат	Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем

Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b–лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b–лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b–лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b–лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.

Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.

Таким образом, b–лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.