- •Содержание
- •Часть 1. Предмет патологии. Учение о болезни (Куликов в.П., Доронина н.Л.)... 8
- •Часть 2. Механизмы развития болезней (Куликов в.П., Доронина н.Л.) 15
- •Часть 3* Патология органов и систем (Куликов в.П., Доронина н.Л.) 157
- •Часть 4. Ситуационные задачи (Куликов в.П., Костюченко л.А., Доронина н.Л,
- •Часть 5. Тестовые задания (Куликов в.П., Костюченко л.А., Воронцов в.В.,
- •Часть 6. Задания для подготовки к занятиям. Вопросы к экзамену (Куликов в.П.,
- •Часть 1. Предмет патологии. Учение о болезни.
- •I. Предмет патологии.
- •IIII Понятие болезни. Патологические реакции, процессы, состояния. Симптом и синдром. Классификация, стадии развития и исходы болезней.
- •IV. Умирание. Терминальные состояния.
- •VI. Патогенез заболеваний. Саногенез.
- •VII. Лечение заболеваний
- •Часть 2. Общая патология. 2.1 .Повреждение клетки.
- •IV. Общий адаптационный синдром. Схема развития симпато-адреналовой и гипоталамо-гипоФизарно-адреналовой реакций при стрессе. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие системы.
- •Стадии стресса или общего адаптационного синдрома:
- •V. Дистресс Болезни адаптации. Ятоогенные осложнения вследствие использования аналогов стресс-реализующих гормонов.
- •IV. Механизм Формирования патологии у плода при алкоголизме беременной женщины.
- •V. Методы изучения наследственных болезней.
- •2.4. Нарушение регионального кровообращения. Тромбозы и эмболии.
- •7. Характер движения крови по сосудам:
- •IV. Виды региональных нарушений кровообращения и их механизмы. Сладж-Феномен.
- •V. Методы оценки сосудистой гемодинамики.
- •2.5. Патология гемостаза.
- •V. Гипокоагуляиии. Связанные с дефицитом плазменных прокоагулянтов
- •2.6. Гипоксия.
- •I. Понятие гипоксии.
- •V. Адаптивные реакции организма: срочные и долговременные (дыхательные, гемодинамические, гемические, тканевые). Срочная адаптация к гипоксии (или 1-ая стадия долговременной адаптации)*
- •2.7. Патофизиология боли.
- •II. По характеру:
- •III. Понятия обморока и коллапса. Отличия от шока.
- •IV. Кома. Этиология и патогенез отдельных видов ком (печеночная, уремическая, диабетическая).
- •2.9. Воспаление.
- •III. Стадии опухолевого роста.
- •IV. Свойства опухолевого роста.
- •V. Опухолевые маркеры. Механизмы изменения иммунного надзора при
- •2.13. Патология углеводного обмена. Сахарные диабеты.
- •IV. Нарушение платочного метаболизма липидов. Жировая инфильтрация органов.
- •V Этиология и патогенез атеросклероза. Стадии развития атеросклероза и осложнения.
- •2.15. Патология белкового обмена.
- •IV. Вторичные нарушения обмена аминокислот. Патология конечных этапов белкового обмена, роль печени и почек е метаболизме аммиака. Нарушение обмена пуриновых и пиримидиноеых оснований.
- •Часть 3. Патология органов и систем. 3.1. Патология красной крови.
- •IV. Этиология и патогенез гемолитических анемий.
- •2. Липидзависимые мембранопатии:
- •3. Ферментопатии:
- •4. Гемоглобинопатии:
- •V. Этиология и патогенез дизэритропоэтических анемий.
- •VI. Компенсаторные реакции организма при анемиях.
- •3.2. Лейкоцитозы и лейкопении. Лейкозы.
- •I. Лейкоцитозы.
- •IV. Лейкемоидные реакции. Виды. Причины возникновения.
- •V. Лейкозы. Общая характеристика,
- •I. По виду клетки-«родоначальницы» лейкоза:
- •VI. Лабораторная характеристика лейкозов. Отличия лейкозов от лейке-моидных реакций.
- •VII. Общие изменения е организме при лейкозах.
- •3.3. Сердечная недостаточность.
- •2. Гипертрофия левого предсердия
- •1. Гипертрофия правого желудочка
- •2. Гипертрофия левого желудочка
- •1, Нервная регуляция.
- •1А} Норма
- •IV, Диагностика аритмий.
- •3.7. Патология артериального давления и сосудистого тонуса.
- •Резервный
- •VI. Компенсаторные процессы при недостаточности внешнего дыхания.
- •IV. Расстройства функции тонкого и толстого кишечника: секреции, переваривания, всасывания и моторики.
- •1. Усиление перистальтики кишечника.
- •2. Ослабление перистальтики кишечника.
- •V. Нарушение барьерной функции кишечника. Дисбактеоиоз.
- •I Повышение проницаемости мембранПовреждение мембран клеток с их частичной или полной деструкцией
- •Часть 4. Ситуационные задачи.
- •Часть 5. Тестовые задания.
- •Часть 6. План практических занятий. Вопросы к экзамену. 6.1. План практических занятий по патофизиологии.
2.5. Патология гемостаза.
. Виды гемостаза: сосудисто-тоомбоиитарный и плазменный, их роль в изменении агрегатного состава косей. Понятие о антикоагулянтах и Фибринолизе.
Система гемостаза - биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, -предупреждение и купирование кровотечений. Виды гемостаза:
сосудистый
тромбоцитарный
плазменный (коагуляционный)
47
Сосудистый гемостаз реализуется за счет временного запустевания капилляров и венул, кровотечение из них в первые 20-30 секунд не возникает (эффективен только в сосудах диаметром до 100 мкм). Это явление обусловлено: вазоспазмом (симпатоадренало-вая реакция, серотонин, тромбоксан А2); ввертыванием интимы; выбросом факторов свертывания из стенки сосуда (тканевой тромбопластин); обнажением коллагена.
В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тром-борезистентностью и играет важную роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждении тромбозов.
Факторы, определяющие тромборезистентность эндотелия:
Контактная инертность внутренней, обращенной в просвет сосуда поверхности этих клеток, в силу чего она не активирует системы гемостаза.
Синтез мощного ингибитора агрегации тромбоцитов - простагландина 12(простацик-лина).
Наличие на цитоплазматической мембране эндотелиальных клеток особого гликопро-теина - тромбомодулина, связывающего тромбин, благодаря чему последний утрачивает Способность вызывать гемокоагуляцию, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов - протеинов С и 8.
Высокое содержание на внутренней поверхности кровеносных сосудов мукополисаха-ридов и фиксацией на эндотелии комплекса «гепарин-антитромбин III».
Способность стимулировать фибринолиз путем синтеза и секреции тканевого активатора плазминогена, а также через систему «протеины С+8»
Элиминаця из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов. Причинами трансформация антитромботического потенциала эндотелия на
тромбогенный могут явиться: венозная гиперемия и гипоксия, повреждение стенок сосудов физическими и химическими агентами (медиаторы воспаления, бактериальные токсины), иммунными комплексами, метаболические изменения в сосудистой стенке (атеросклероз, диабетическая ангиопатия).
Тромбощп арный гемостаз включает: адгезию (прилипание к стенке сосуда тромбоцитов, индуцируемое тромбоксаном Аг, коллагеном, фактором Виллебранда (ФВ), адено-зином); агрегацию (склеивание, осуществляемое при участии коллагена, тромбоксана А2, адреналина, АДФ), уплотнение (ретракцию, потенциируемую тромбостенином) с образованием тромбоцитарного (белого) тромба (рыхлый, быстро разрушается при высокой скорости кровотока, без участия механизмов коагуляционного гемостаза не способен предотвратить кровотечение).
Индукторы агрегации тромбоцитов могут иметь как плазменное, так и тромбоцитарное происхождение.
Функции тромбоцитов:
Ангиотрофическая, т.е. поддержание нормальной структуры и функции стенок микрососудов, в том числе жизнеспособность и репарацию эндотелиальных клеток.
Поддержание спазма поврежденных сосудов путем высвобождения вазоактивных веществ - серотонина, катехоламинов, тромбомодулина и др.
• Образование в поврежденном сосуде тромбоцитарной пробки.
Участие тромбоцитарных факторов в процессе свертывания крови и в регуляции фиб-ринолиза.
Стимуляция процесса репарации в местах повреждения сосудистой стенки выделяющимся из подвергшихся адгезии тромбоцитов ростовым фактором.
Плазменный (коагуляционный гемостаз) - несколько взаимосвязанных каскадных реакций, протекающих при участии протеолитических ферментов (13 белков). На каждой стадии каскада профермент (зимоген) превращается в сериновую протеазу, которая катализирует превращение следующего профермента в сериновую протеазу.
48
Стадии коагуляционного гемостаза:
Образование активной протромбиназы.
Образование тромбина (2-5 с).
Образование фибрина (красный тромб) - 3-5 с.
Пути активации свертывания крови.
Механизмы активации свертывания крови подразделяют на внешние и внутренние. Это деление искусственно, так как оно не имеет места in vivo, но облегчает интерпретацию лабораторных тестов in vitrо.
Основным путем активации свертывания крови считается внешний путь.
Он начинается с высвобождения тканевого фактора (ФШ иди ТФ). ТФ образуется во многих клетках, имеющих контакт с кровью и поступает в нее при повреждении клеток или действии протеаз. ТФ в присутствии ионов Са** активирует фактор VII. Профермент ФУП синтезируется в печени, является витамин К-зависимым.
Комплекс ТФ/ФУПа/Са** действует на два субстрата ФХ и Ф1Х.
Внутренний путь начинается с обнажения отрицательно заряженной поверхности (например, коллагена) в пределах сосудистой стенки, следствием этого является активация ФХП. ФХПа вызывает активацию прекалликреина (ПК), высокомолекулярного кини-ногена (ВМС) и ФХ1. ФХПа расщепляет ФХ1 до ФХ1а и ПК до калликреина.
ФХ1а превращает Ф1Х в ФГХа.
Таким образом, Ф1Х активируется ФХ1а или комплексом ТФ/ФУНа/Са**, последний является более важным.
Ф1Ха требует наличия Са++ и кофактора ФУШ для прикрепления к тромбоцитар-ному фосфолипиду и превращения ФХ в ФХа.
ФУШ циркулирует в крови в связанном с фактором Виллебранда состоянии, что стабилизирует его молекулу, увеличивает период полужизни.
Термином «активная протромбиназа» называется комплекс ФХа+ФУа, активированный на фосфолипидной поверхности в присутствии Са++
Общий путь. При участии протромбиназы осуществляется трансформация про-тромбина (ФП) в тромбин (ФПа), который вызывает гидролиз фибриногена до фибрина. Фибриноген синтезируется в основном гепатоцитами, но имеется в мегакариоцитах и тромбоцитах. Его синтез индуцируется повреждением тканей, воспалением, стрессом.
Тромбин расщепляет фибриноген до двух пептидов и мономера фибрина. Эти мономеры образуют полимер фибрин I ($о1иЫ1е)> удерживаясь водородными связями - это растворимые фибриновые комплексы. Последующий гидролиз этих комплексов под действием тромбина приводит к выделению фибринопептида В. Тромбин активирует ФХШ, который в присутствии Са++ связывает боковые цепи полимеров. Образуется сеть фибри-новых волокон фибрин II (insjlubile), что прочно удерживает тромбоцитарную массу на месте травмы.
Антикоагулянты - вещества, способные блокировать активированные факторы свертывания.
/. Предшествующие (первичные):
Антитромбин III (АТIII, гепариновый кофактор 1) - ингибитор тромбина, ФХа, Ф1Ха, ФХ1а, ФХПа. 75-90 % антикоагулянтной активности. Эффект АТ III потенцируется гепарином.
Гепарин - синтез в тучных клетках. Действует только при наличии АТ III.
а,2-макроглобулин (около 3% антитромбиновой активности).
а/-антитрипсин - нейтрализует ФХ1а и активированный протеин С.
С1~ингибитор - 95% ФХ1а и более 50% всего калликреина. Дефицит его приводит к анщоневротическому отеку.
Протеин С - инактивирует ФУа и ФУШа.
49
Протеин 8 - кофактор протеина С.
Тромбомодулин - гликопротеид, фиксированный на цитоплазматической мембране эндотелия. Связывает и инактивирует тромбин, но не ослабляет его активирующего действия на протеин С.
П. Образующиеся (вторичные): АТ1 (фибрин), продукты деградации фибрина (ПДФ).
Фибринолиз— процесс растворения фибринового свертка в результате ферментативных реакций.
Интенсивность фибринолиза определяется активностью плазмина, образующегося из неактивного плазминогена.
Активаторы плазминогена образуются сосудистой стенкой (внутренняя активация).
Внутренний путь активации включает активацию белков контактной фазы: факторов XII, XI, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.
Внешняя активация происходит в результате действия тканевого активатора плазминогена (ТАП), урокиназы.
Нефизиологическими активаторами плазминогена являются стрептокиназа (гемолитический стрептококк), антистреплаза (комплекс человеческого плазминогена и бактериальной стрептокиназы), стафлокиназа (золотистый стафилококк)
Ингибиторы плазмина: (Х2-антиплазмин? аг-макроглобулин, а!-антитрипсин, АТ III, Срингибитор, ингибиторы активатора плазминогена 1,2,
Клеточная фибринолитическая система представлена некоторыми биологически активными веществами, продуцируемыми лейкоцитами, макрофагами и тромбоцитами.
Методы исследований гемостаза, Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз:
Время капиллярного кровотечения (по Дъюку). Метод основан на измерении длительности кровотечения после прокола мочки уха. В норме время кровотечения составляет 2-5 мин. Укорочение времени - активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Удлинение - угнетение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Количество тромбоцитов. Микроскопический метод, основан на подсчете числа тромбоцитов в камере Горяева с использованием фазовоконтрастной приставки к микроскопу. Нормальное количество тромбоцитов в крови 150-400x109/л. Уменьшение числа тромбоцитов - тромбоцитопения, увеличение - тромбоцитоз
Гемолизат-агрегационный тест. Определяется время появления видимых агрегатов тромбоцитов после добавления в цитратную, богатую тромбоцитами плазму, гемолизата эритроцитов. Время агрегации при использовании максимальной дозы гемолизата -11-17 с. отражает способность тромбоцитов к агрегации. Укорочение времени - усиление агрегации тромбоцитов (активация и гиперагрегация тромбоцитов), удлинение - снижение способности тромбоцитов к агрегации (тромбоцитопатия).
Коагуляционный гемостаз:
1. Время свертывания (по Ли-Уайту). Заключается в измерении времени коагуляции венозной крови т ухХхо при 37°С. В норме показатель составляет 8-12 минут. Характеризуетобщую способность крови к свертыванию. Укорочение времени - гиперкоагуляция, удлинение - гипокоагуляция
2, Протромбиновый (тромбопластиновый) тест Квика. Характеризует процесс свертывания по внешнему пути, что достигается добавлением к исследуемой рекальцифициро-;ванной плазме тканевого тромбопластина определенной активности. Нормальное времясвертывания составляет при использовании этого метода 10-18 с, нормальный протромбиновый индекс - 90-105%. Укорочение времени и увеличение индекса - усиление активности коагуляционного гемостаза по внешнему пути свертывания, удлинение времени и
50
уменьшение индекса - уменьшение активности коагуляционного гемостаза по внешнему пути свертывания.
Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ-АПЧВ). Заключается в измерении времени свертывания рекальцифицированной плазмы в условиях стандартной активации фосфолипидами (кефалином) и контактом с чужеродной поверхностью (каолином). В зависимости от вида стандарта АПТВ (АПЧВ) составляет 30-40 с. Характеризует внутренний путь свертывания. Укорочение времени - усиление активности коагуляционного гемостаза по внутреннему пути свертывания, удлинение - уменьшение активности коагуляционного гемостаза по внутреннему пути свертывания.
Тромбиновое время. Оценивается конечный этап коагуляции (образование фибрина из фибриногена) по времени свертывания плазмы под влиянием стандартного раствора тромбина. Нормальный показатель равен 14-16 с. Характеризует конечный этап гемокоа-гуляции — образование фибрина. Изменение конечного этапа гемокоагуляции - образования фибрина. Укорочение времени - активация конечного этапа, удлинение - угнетение конечного этапа
Этаноловый тест. При добавлении к плазме 50% этанола через 10 минут появляется желеобразная масса (паракоагулят). Это говорит о наличии в плазме комплексов фибрин-мономеров с фибриногеном и продуктами его деградации плазмином, то есть о наличии активного тромбина и тромбообразования. Тест проводится при температуре не выше 26°С, результат определяется ровно через 10 минут. В норме паракоагулят не обнаруживается, т.е. тест - отрицательный. Образование паракоагулята через 10 минут при температуре 26°С - качественный показатель скрытой гиперкоагуляции, свидетельствующий о наличии в плазме активированного тромбина при условии, что другие показатели, характеризующие гемокоагуляцию, в пределах нормы или удлинены. 6. Фенантролиновый тест. Основан на оценке времени появления в бедной тромбоцитами незамороженной цитратной плазме хлопьев фибрина (паракоагулята) после добавления к ней фенантроли-на. В отличие от этанолового теста, является более точным количественным методом определения в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), что позволяет более достоверно выявить тромботические и предтромботические состояния. У здоровых людей время паракоагуляции составляет от 52 с и более. Время паракоагуляции соответствует различным концентрациям РФМК в плазме. Нормальные показатели — 30-50 мкг/мл. Увеличение количества РФМК в плазме - скрытая гиперкоагуляция при условии см. этаноловый тест.
В таблице 2.5.1. представлен типовой пример исследования системы гемостаза.
Табица 2.5.1. Пример типового исследования системы гемостаза.
|
|
А. Тромбоциторно-сосудистый гемостаз | ||||||||
1 Время |
кровотечения |
|
Число тромбоцитов |
Гемолизат-агрегационный тест | ||||||
| Норма: 2-5 минут |
|
150-400х109/л |
11-17 секунд | |||||||
| 12 минут |
|
260х10*/л |
35 секунд | |||||||
|
|
Б. Коагуляционный (плазменный гемостаз) | ||||||||
Время свертывания |
Протром- биновое время |
Протром- биновый индекс |
АПТВ-АЧТВ |
Тромбиновое время |
Этаноловый тест |
Фенантролиновый тест | ||||
8-12 минут |
10-18 секунд |
90-105% |
30-40 секунд |
14-16 секунд |
Образование сгустка через 10 минут |
30-50 мкг/л | ||||
7 минут |
16 секунд |
98% |
38 секунд |
15 секунд |
Отрицате^ льный |
Отрицате- 1 Льный | |
Заключение: Угнетение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Тромбоцитопатия
//. Тромбофилии, связанные с повышением активности тромбоцитов и повреждением сосудистой стенки.
51
Активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наблюдается вследствие нарушения целостности сосудистой стенки (атеросклероз, артериальная гипертензия, облитерй-рующий тромбангиит, тромбофлебит), первичного изменения метаболизма индукторов агрегации и чувствительности к ним тромбоцитарных рецепторов, вторичного увеличения в крови концентрации индукторов агрегации и дефицита физиологических антиагрегантов (атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь (ГБ)).
///. Гиперкоагуляции, связанные с уменьшением антикоагулянтной активности крови и угнетением фибринолиза.
Активация коагуляционного гемостаза возникает при увеличении содержания прокоагулянтов в крови (стресс, гиперлипидемии, атеросклероз, ГБ, опухоли, лечение эстрогенами) и снижении антикоагулянтной активности крови (врожденный дефицит АТ III, приобретенный дефицит АТ III (заболевания печени, синдром диссиминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС-синдром), гипогепаринэмия (атеросклероз, ГВ> сахарный диабет), дефицит протеинов С и 8).
Угнетение фибринолиза вследствие снижения выработки и выделения активаторов плазминогена (атеросклероз, ГБ, ревматоидный артрит), увеличение содержания анти-плазминов (наследственный, при болезнях почек), дефицит калликреин-зависимой активации.
IV- Гипокоагуляиии связанные с нарушениями в сосудисто-
тоомбоиитарном гемостазе.
Нарушение сосудистого гемостаза может быть выявлено при наличии гемангиом, геморрагических телеангиоэктазий, наследственного микроангиоматоза.
Угнетение тромбоцитарного гемостаза может быть обусловлено тромбоцитопенией вследствие усиленного разрушения тромбоцитов (болезнь Верльгофа или идиопатическая тромбопитопеническая пурпура, изоиммунная неонатальная антигеноконфликтная тром-боцитопения - несовместимость тромбоцитов матери и плода, гетероиммунная тромбоци-топения, например, при введении противостолбнячной лошадиной сыворотки), угнетения\ мегакариоцитарного ростка костного мозга (при инфекционных заболеваниях, болезнях системы крови, воздействии химических, лучевых факторов, лекарственных препаратов)! или тромбоцитопатией - качественной неполноценностью тромбоцитов (тромбастения Гланцмана - дефицит тромбостенина, ДВС-синдром, В12 - дефицитная анемия, цирроз печени, лекарственные - антибиотики, цитоетатики, антигистаминные).