5. Перечень практических навыков

Определение мышечного тонуса (во время пассивных движений и при ощупывании мышц), выявление гипотонии, спастичности, ригидности.

Исследование двигательной активности, наличия физиологических синергий и патологических синкинезий.

При наличии гиперкинезов выявление их локализации и характера (амплитуда, темп, ритм, стереотипность, разнообразие, постоянство, в покое и в движении).

Тема 4

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА.

1. Цель занятия и ее мотивационная характеристика

1.1. Знать:

• Мозжечок и вестибулярная система: анатомия и физиология.

• Клинические методы исследования координации движений.

• Симптомы и синдромы поражения мозжечка.

• Атаксии: мозжечковая, вестибулярная, лобная, сенситивная.

2. План занятия

1. Тестирование для определения исходного уровня знаний.

2. Устный разбор темы.

Вопросы:

1. Сенситивная атаксия, симптомы поражения путей глубокой чувствительности на разных уровнях.

2. Вестибулярная атаксия, основные причины возникновения.

3. Мозжечок и вестибулярная система: анатомия и физиология.

4. Афферентные, эфферентные связи мозжечка роль, в организации движений.

5. Симптомы и синдромы поражения мозжечка: атаксия, диссинергия, нистагм, дизартрия, мышечная гипотония. Клинические методы исследования координации движений.

3. Самостоятельная работа студентов с тестами и вопросами.

4. Курация больных.

5. Итоговое тестирование.

3. Оснащение занятия: кодоскоп, пленочные слайды, таблицы, рисунки, схемы, неврологические молоточки.

4. Информационный материал.

Движения человека характеризуются поразительной точностью, это обеспечивается соразмерной работой многих мышечных групп. Но существуют такие расстройства движений, когда они утрачивают точность, плавность, соразмерность; нарушается согласованность действия различных мышечных групп (агонистов, антагонистов, синергистов). Мышечная сила у такого больного достаточная, парезов и параличей нет, функция корково-мышечного пути сохранена.

Такие беспорядочные движения называют атаксией (от греческого слова taxis – порядок, a – отсутствие). Расстройства координации движений возникают при поражении различных отделов нервной системы:

1. больших полушарий мозга (особенно лобных и височных долей);

2. подкорковых отделов (зрительного бугра);

3. мозжечка и его связей со стволом головного мозга, особенно с вестибулярными ядрами;

4. боковых и задних канатиков спинного мозга;

5. периферического отдела нервной системы.

В зависимости от локализации поражения существует несколько видов атаксий.

Сенситивная атаксия, симптомы поражения путей глубокой чувствительности на разных уровнях.

Сенситивная атаксия характеризуется отсутствием информации о положении тела в пространстве, и связана с нарушением глубокого мышечно-суставного чувства. В зависимости от места повреждения путей глубокой чувствительности сенситивная атаксия может иметь различную распространенность.

Поражение периферических нервных волокон, несущих глубокую чувствительность к спинному мозгу (по этиологии может быть дифтерийное, алкогольное, диабетическое). Характеризуется ухудшением ходьбы в темноте, необходимостью контроля зрения, нарушение выполнения координаторных проб при отсутствии контроля зрения.

При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят волокна глубокой чувствительности на уровне грудных и пояснично-крестцовых сегментов страдают только координация нижних конечностей, если очаг поражения локализуется выше шейного утолщения или на уровне шейного утолщения нарушается координация верхних и нижних конечностей. К изолированному поражению задних столбов чаще всего приводят такие заболевания как нейросифилис, фуникулярный миелоз.

Одностороннее поражение ядер Голля и Бурдаха, расположенных в продолговатом мозге приводит к гомолатеральной гемиатаксии на стороне очага поражения.

При поражении медиальной петли, зрительного бугра появляется гемиатаксия на противоположной стороне.

При выраженной сенситивной атаксии в руках затруднено выполнение даже самых простых бытовых действий: больной не может застегнуть пуговицы на одежде, не расплескивая поднести стакан воды ко рту, нарушена пальценосовая проба (точное попадание указательным пальцем в кончик носа).

При нарушении координации движений в нижних конечностях больной не может попасть пяткой одной ноги в колено другой, голень описывает зигзаги, а при выполнении второй фазы пяточно-коленной пробы нога проводится по гребню большеберцовой кости не плавно, а толчкообразно.

Мышечный тонус в пострадавших конечностях понижен (и в сгибателях и в разгибателях), в положении стоя отмечается пошатывание, особенно в пробе Ромберга. Ходьба становится беспорядочной, стопы прерывисто поднимаются, а потом со стуком опускаются на землю – штампующая походка.

Таким образом, основные отличительные особенности сенситивной атаксии:

1. сенситивная атаксия всегда сочетается с расстройством глубокой чувствительности;

2. сенситивная атаксия усиливается при закрытых глазах;

3. сенситивная атаксия при поражении задних канатиков спинного мозга может сопровождаться снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, это объясняется дегенерацией волокон глубокой чувствительности, являющихся афферентной частью рефлекторной дуги глубоких рефлексов;

4. сенситивная атаксия при поражении периферических нервов сопровождается также нарушением поверхностной чувствительности и периферическими парезами.

Заболевания, при которых может быть сенситивная атаксия:

• спинная сухотка (нейросифилис);

• B₁₂-фолиеводефицитная анемия (фуникулярный миелоз);

• полинейропатия (алкогольная, дифтерийная, диабетическая);

• сосудистые поражения головного мозга (при очаге поражения в стволе, зрительном бугре).