Осложнения:

Воздушная эмболия, Некроз тканей, Флебит, Тромбоэмболия, Повреждение нерва.

217. Техника выполнения плевральной пункции.

Показания:

Удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и/или лечебной целью, Удаление воздуха при пневмотораксе, Введение газа для сдавления лёгкого (искусственный пневмоторакс), Введение ЛС.

Оснащение:

Длинные иглы (8–10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним, шприцы ёмкостью 5 и 20 мл, короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей, кровоостанавливающие зажимы (2 шт), отсасывающий аппарат, раствор йода и спирта.

Техника:

Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной). За 20–30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

1. Положение больного — сидя на стуле, лицом к спинке стула. Если позволяет состояние больного, необходим наклон грудной клетки в «здоровую» сторону. Руку на стороне пункции пациент должен положить на голову или на противоположное плечо.

2. Если это невозможно, то пункцию производят в положении лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой.

3. Предоперационная подготовка кожи включает в себя обработку кожи йодом и спиртом на площади 20 х 20 см.

4. Место пункции — VII или VIII межреберье по задней подмышечной линии. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра.

5. В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижележащего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи (образование «лимонной корочки»), подкожной клетчатки и надкостницы.

6. Пункционную иглу с надетой на неё резиновой трубкой с металлической канюлей для шприца заполняют раствором новокаина и пережимают кровоостанавливающим зажимом. Иглу располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Перед проколом левой рукой немного смещают кожу над местом пункции для образования «косого» канала. Иглу вводят в плевральную полость прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межрёберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость определяется по возникновению чувства «провала». Нельзя допускать глубокого проникновения и боковых движений иглы во избежание повреждений плевры, легкого и диафрагмы.

6. После прокола с резиновой трубкой через канюлю соединяют шприц ёмкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом (для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость). Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

7. Резиновую трубку присоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. При этом нельзя допускать стремительной эвакуации для предупреждения быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллапс). Для предупреждения этих явлений периодически перекрывают трубку зажимом. Одномоментно рекомендуют удалять до 1,5 л жидкости.

8. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое ЛС. Его вводят путём прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав её зажимом.

9. В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильным лейкопластырем.

10. Больного в палату доставляют на каталке.

Возможные осложнения:

Прокол паренхимы лёгкого, Повреждение межрёберного сосудисто-нервного пучка, Попадание иглы в брюшную полость, Ранение внутрибрюшных органов.

218. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в рот» и «рот в нос».

Показания:

Прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких поверхностных вдохов при различных патологических состояниях, Периодическое дыхание типов Чейна–Стокса и Биота при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания:

Травма лица, Туберкулёз лёгких, Наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Метод «рот в рот».

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальца, обёрнутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад.

Порядок выполнения:

1. Врач располагается справа от больного, а если больной лежит на земле, то опускается на колени. Проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею, максимально запрокидывая голову назад. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть.

2. Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь.

3. После этого начинают вдувать воздух в рот больного (объём вдоха 0,8-1,0 л). Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают. Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Рот оказывающего помощь изолируется при проведении искусственного дыхания марлевой салфеткой или прокладкой из бинта, но не плотной тканью. Производят 18–20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании.

Метод «рот в нос»:

1. Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» (При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно сомкнуты).

2. Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыхания, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот».

Возможные осложнения:

Переполнение желудка воздухом, Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза, Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, Баротравма лёгких, Острая эмфизема, Напряжённый пневмоторакс.

219. Техника обследования и вскрытия подкожного панариция.

Постановка диагноза панариция для практикующего врача по совокупности анамнестических и клинических признаков обычно не представляет трудностей. Значительно сложнее и чрезвычайно важно на дооперационном этапе установить вид панариция, что в значительной мере определяет хирургическую тактику. В связи с этим оправдан следующий диагностический алгоритм при исследовании каждого клинического случая:

- тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или мик­ротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);

- оценка результатов объективного осмотра (вид поражённого пальца, изме­нение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при точечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвиж­ности в суставе или костной крепитации и др.);

- анализ данных рентгенографии поражённого пальца.

Подкожный панариций — гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов пальца. При этом на ладонной поверхности пальца за счёт строения подкожной клетчатки по типу «сот» быстро нарастает внутритканевое давление и возникает некроз даже без свободного гнойного экссудата.

Боли носят сильный, пульсирующий характер, усиливаются при опущенной вниз руке, пораженная фаланга отечна, кожа блестит от натяжения. Больной теряет покой и сон, но нередко первая бессонная ночь заставляет обратиться за помощью к хирургу. В 75% случаев на тыле кисти и (или) предплечья появляются признаки лимфангита. Локализация процесса определяется путем пальпации по­раженной фаланги пуговчатым зондом: точка наибольшей болезненности соответству­ет эпицентру гнойного очага.

Так как подкожный панариций – это одна из форм поверхностных панарициев, то возможно проведение амбулаторного лечения.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функ­циональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания пальца — абсо­лютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с разви­тием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию — иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первич­ными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой фаланги гнойный очаг вскрывается продольно овальным разрезом непосредственно над цент­ром очага (образующаяся зияющая кратерообразная рана заживает быстро и без осложнений, в отличие от боковых разрезов, требующих дренирования). Одной из самых распространенных ошибок при лечении подкожного панариция является поздняя диагностика осложненных форм: сухожиль­ного, костного и суставного.

220. Выполнение непрямого массажа сердца.