Показания:

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС — 10–20 мл и более. Необходимость введения ЛС, которые при подкожном и внутримышечном введении вызывают раздражение и некроз тканей.

Противопоказания:

Непереносимость лекарственного вещества, Введение масляных растворов и нерастворимых веществ.

Оснащение:

Стерильный стол, шприц ёмкостью 10–20 мл, иглы с диаметром просвета 0,5–1 мм, 2 стерильных ватных шарика, резиновый жгут, клеёнчатая подушечка, стерильная марлевая повязка, резиновые перчатки.

Техника:

1. Место инъекции — поверхностные вены локтевой области, реже — вены предплечья и кисти. У маленьких детей пунктируют вены волосистой части головы.

2. Рука пациента находится в положении максимального разгибания в локтевом суставе. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На плечо накладывают венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.

3. Кожу локтевого сгиба дважды обрабатывают спиртом: первый раз более обширно, второй раз — в месте предполагаемой венепункции. Стерильными пальцами левой руки выбирают вену и ниже места предполагаемого прокола натягивают кожу, слегка смещая её книзу для фиксации вены в одном положении. Подготовленный шприц берут в правую руку.

4. Прокол вены можно проводить двумя способами.

- Способ в 2 этапа применим в случае глубокого подкожного расположения вен и плохого их обнаружения. Шприц с иглой держат в правой руке срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым углом к коже. Прокалывают кожу, при этом игла располагается рядом с веной и параллельно ей. Затем, продвигая иглу вперёд, сбоку прокалывают вену, при этом ощущается «провал». Тотчас в шприце появляется кровь — доказательство того, что игла попала в вену. Если кровь не появилась, оттягивают поршень шприца на себя. Если и после этого кровь не появится, значит, игла в вену не попала. В таком случае, не извлекая иглу из кожи, делают повторную венепункцию. Когда из канюли появится кровь, иглу продвигают вперёд на несколько миллиметров и в таком положении фиксируют.

- Одномоментный способ венепункции. При этом кожу и вену прокалывают одновременно. Острый угол между иглой и кожей в начале прокола при осуществлении манипуляции ещё больше уменьшается, и игла, попав в вену, продвигается почти параллельно коже.

5. Убедившись, что игла находится в вене, снимают венозный жгут. Нажимая большим пальцем на поршень, медленно вводят ЛС. При этом необходимо постоянно фиксировать шприц в одном положении. При длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря. Закончив вливание, быстрым движением извлекают иглу. Место пункции прижимают ватным шариком, смоченным в спирте, и сгибают руку больного в локтевом суставе на 3–5 мин.

Осложнения:

Воздушная эмболия, Некроз тканей, Флебит, Тромбоэмболия, Повреждение нерва.

277. Техника проведения пробы Манту и интерпретация ее результатов.

Туберкулинодиагностика — наиболее распространенный метод определения измененной реактивности организма человека, возникшей вследствие инфицирования МБТ или вакцинации БЦЖ. Основу туберкулинодиагностики составляют туберкулиновые пробы, которые являются специфическим диагностическим тестом. Таким образом, только в инфицированном организме разовьется положительный результат при проведении туберкулиновой пробы. Туберкулиновая проба — это классическая иммунологическая проба. Постановку туберкулиновых проб осуществляют с помощью туберку­лина. Туберкулин — это сложное соединение, которое содержит белки, полисахариды, липидные фракции, нуклеиновую кислоту, остатки микроб­ных тел и продукты жизнедеятельности МБТ. Туберкулин — неполно­ценный антиген (гаптен), поскольку он не может сенсибилизировать орга­низм и вызвать в нем синтез специфических антител. Он способен только выявлять иммунологический ответ в организме, сенсибилизированном МБТ. Активность туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Одна туберкулиновая единица (1 ТЕ) — это наименьшее количество туберкулина, которое при введении в инфицированный организм вызывает положительную реакцию у 80—90 % лиц. Интенсивность этой реакции зависит от массивности и вирулентности МБТ, чувствительности и реак­тивности макроорганизма.

В качестве международного стандарта принят туберкулин PPD-S.

- 1 ТЕ = 0,00002 мг PPD-S (туберкулин Зейберт или стандарт-туберкулин).

- 1 ТЕ = 0,00006 мг ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой)

1. Проба Манту.

Цели проведения:

- ранняя диагностика туберкулеза — выявление туберкулеза неустановленной локализации (туберкулезной интоксикации) у детей и под­ростков;

- изучение инфицированности населения как эпидемиологического показателя; .

- отбор контингентов для ревакцинации;

- выявление лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицированные, гиперергические реакции).

Противопоказания для проведения:

- острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания;

- реконвалесценты (не менее 2 месяцев после выздоровления);

- кожные заболевания;

- аллергические состояния (ревматизм, бронхиальная астма);

- эпилепсия;

- родовые травмы.

Для проведения пробы Манту необходимо использовать специальные одноразовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами и коротким косым срезом.

Методика проведения пробы Манту.

Ампулу с раствором туберкули­на ППД-Л протирают ватным тампоном, смоченным в 70% растворе этилово­го спирта, надпиливают и вскрывают. В шприц набирают 0,2 мл раство­ра туберкулина (т.е. 2 дозы) и выпускают 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Таким образом, в шприце остается 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ). Недопустимо выпускать раствор в защитный колпачок иглы или в воздух, так как это может привести к аллергизации организма медперсонала. Ампула с туберкулином после вскрытия годна к применению в течение не более 2 ч при сохранении ее в асептических условиях.

Постановку внутрикожной пробы проводят только в условиях процедурного каби­нета. Пациент находится в положении сидя. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилового спирта, просушивают стерильной ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверх­ности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина (т.е. одну дозу). Место введения повторно спиртом не обрабатывается, так как риск инфицирования места инъекции невелик (ППД-Л содержит хинизол). При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диа­метром не менее 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Пробу Манту по назначению врача производит специально обученная медицинс­кая сестра. Ответную реакцию оценивает через 72 ч оценивает врач или обученная медицинская сестра. Прозрачной линейкой измеряют диа­метр папулы или гиперемии в миллиметрах. Линейку располагают перпендикулярно по отношению к оси предплечья. Для правильной трактовки результатов необходима не только визуальная оценка реакции, но и пальпация места введения туберкулина, так как при слабовыраженной папуле, мало возвышающейся над уровнем кожи, и при отсутствии гиперемии реакция может быть расценена как отрицательная. При гиперемии, выходящей за пределы папулы, лёгкое надавливание большим пальцем на область реакции позволяет кратковременно убрать гиперемию и измерить только папулу.

Результаты пробы могут быть расценены следующим образом:

а) отрицательная реакция — полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается наличие уколочной реакции 0-1 мм;

б) сомнительная реакция — инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата;

в) положительная реакция — инфильтрат (папула) размером 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):

- слабоположительная — размер папулы 5-9 мм:

- средней интенсивности — размер папулы 10-14 мм;

- выраженная — размер папулы 15—16 мм;

г) гиперергическая — размер папулы 17 мм и выше у детей и подростков (21 мм и выше у взрослых), а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсе­вы, независимо от размера папулы.

Результаты заносят в учётные формы: № 063/у (карта прививок). № 026/у (медицинская карта ребёнка). № 112/у (история развития ребёнка). При этом отме­чают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату про­ведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтра­та — размер гиперемии).

2. Проба Пирке

Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберку­лина, разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу предплечья, производят скарификацию кожи. Результат оце­нивают через 48 ч и считают положительной при диаметре инфильтрата 3 мм и более на 100 % туберкулин. Положительная реакция на все концентрации туберкулина (при градуированной пробе) обычно свидетельствует об активном первичном туберкулезе. Накожные туберкулиновые пробы в настоящее время имеют больше историческое значение, их применяют редко, чаще для диагностики туберкулёза кожи или в случаях, когда по каким-то причинам невозможно исполь­зование более распространённых кожных и внутрикожных туберкулиновых проб.