245. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов.

Соотношение между ростом и массой тела (а часто и окружнос­тью грудной клетки), выраженное в виде специальных индексов, используется для оценки пропорциональности телосложения и степе­ни развития подкожного жирового слоя.

Росто-весовой показатель, отражающий пропорциональность роста (Р) и массы (М), определяемый по формуле: М (кг) х 100 / Р (см). Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37-40, более низкий показатель свидетельствует о пониженной упи­танности больного, более высокий — о повышенной.

Индекс пропорциональности между ростом — Р (см) и окруж­ностью грудной клетки — О (см), определяемый по формуле: Р х 100 / О. Нормой является индекс 50-55, более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий — на широкогрудость.

Индекс Пинье – определяет конституциональный тип больного, а именно пропорциональное соотношение между весом (В), ростом (Р) и окружностью грудной клетки (О). Если индекс менее 10 – гиперстеник, 10-25 – нормостеник, более 25 – астеник. Индекс Пинье вычисляется по формуле: Р (см)– (О см+В кг).

Индекс Брока – используется для расчёта оптимальной массы тела больного (в кг). Вычисляется: длина тела (см) - 100

Индекс массы тела (индекс Кетле): ИМТ = вес (кг) : рост2 (м).

Характеристика массы тела	Индекс массы тела, кг/м2
Дефицит массы тела	Менее 18,5
Нормальная масса тела	18,5–25
Лёгкое ожирение	25–30
Умеренное ожирение	30–35
Выраженное	35–40
Патологическое ожирение	Более 40

Нужно все же отметить, что многие из них дают лишь ориентировочные результаты. Для более точного определения соответствия массы тела больного его росту в настоящее время пользуются специальными таблицами нормальной массы тела (номограммами), составленны­ми отдельно для мужчин и женщин с учетом возраста, длины тела (роста) и окружности грудной клетки.

246. Подготовка системы для внутривенной инфузии.

Вливание, или инфузия (лат. infusio - вливание), - паренте­ральное введение в организм большого объёма жидкости. Внутри­венную капельную инфузию выполняют для восстановления ОЦК, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, поддержания жизнедеятельности организма. Подготов­ку (заправку) системы к капельному вливанию проводят в проце­дурном кабинете, а вливание - в палате; при этом больной должен находиться в удобном (горизонтальном) положении.

Одноразовая стерильная система для внутривенных ка­пельных вливаний состоит из следующих элементов.

а. Капельница с двумя отходящими от неё трубками - длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования ско­рости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка.

б. Иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалы­вания пробки флакона с раствором, вторая - пункционная.

в. Воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром).

В используемых ранее многоразовых системах для внутривенных вливаний роль воздухо­вода осуществляла длинная игла, которую помещали внутрь флакона таким образом, чтобы конец иглы находился во флаконе над уровнем жидкости.

Порядок подготовки системы для внутривенного вливания:

1) Тщательно вымыть руки тёплой водой с мылом, обработать их спиртом.

2) Обработать металлическую крышку флакона сте­рильным ватным шариком, смоченным в спирте, и снять её стерильным пинцетом; резиновую пробку обработать сте­рильным шариком, смоченным 70% раствором спирта.

3) Вскрыть упаковочный пакет и распаковать сис­тему.

4) Ввести иглу воздуховода до упора в пробку фла­кона, свободный конец короткой трубки воздуховода рас­положить вдоль флакона таким образом, чтобы её конец был на уровне дна флакона, и закрепить аптечной резинкой или медицинским пластырем.

5) Ввести иглу для прокалывания пробки во флакон до упора; флакон пере­вернуть и закрепить на специальном штативе.

6) Повернуть капельницу в горизонтальное положение (параллельно полу), открыть зажим и заполнить капельницу до половины объёма.

7) Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное (вертикальное) положение; при этом фильтр капельницы должен быть полностью закрыт жидкостью для переливания.

8) Чтобы заполнить раствором всю систему, открыть зажим и медленно заполнить всю систему до полного вытеснения воздуха в трубке и появления капель из иглы для инъекции; зажим закрыть.

9) Чтобы вытеснить из системы оставшиеся в ней пузырьки воздуха, конец трубки с каню­лей для иглы подержать выше перевёрнутого флакона, слегка постукивая по стенке трубки, пока пузырьки не отделятся от стенки и не выйдут через наружное отверстие трубки.

10) Подготовить стерильный лоток, поместив в него ватные шарики, смоченные спиртом, стерильную салфетку; подготовить 2-3 полоски узкого лейкопластыря длиной 4-5 см (для фикса­ции трубки и иглы к руке пациента).

11) После венепункции следует снять или открыть зажим, наблюдая в течение нескольких минут, не появятся ли вокруг вены припухлость и болезненность. Припухлость тканей, образующаяся вокруг места инъекции, свидетельствует о попадании в них вводимой жидкости. В этом случае следует немедленно прекратить инфузию и начать внутривенное вливание в дру­гую вену, используя новую стерильную иглу.

12) При удачной венепункции нужно отрегулировать скорость инфузии (число капель в минуту) по назначению врача. Число капель в 1 мин зависит от типа системы и указывается на упаковке одноразовой системы для внутривенного введения.

13) Иглу зафиксировать к коже лейкопластырем и закрыть иглу сверху стерильной сал­феткой.

14) Для предотвращения попадания воздуха в вену введение раствора следует прекратить в тот момент, когда во флаконе ещё осталось небольшое количество жидкости.

15) Извлечь иглу, разобрать систему.

16) Снять перчатки, вымыть руки.

247. Оказание неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении.

Дисфункциональные маточные кровотечения — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения.

Помощь на догоспитальном этапе:

При кровотечении больные подлежат срочной госпитализации. По состоянию их транспортируют до машины «скорой помощи» и затем до приемного отделения пешком или на носилках с передачей дежурному врачу стационара. При скудном кровоотделении и исключении другой его причины (аборт, внематочная беремен­ность) больная может быть оставлена дома. В этом случае ей рекомендуют холод на низ живота, применение таблетированных сокращающих средств (эргометрин 0,0002 мкг, 2-3 раза в день или эрготамин 0,001 мкг, 2-3 раза в день и др.) и по воз­можности скорейшее посещение врача женской консультации.

В случае обильного кровотечения на догоспитальном этапе перед транспор­тировкой больной подкожно или внутримышечно вводят сокращающие средства: окситоцин 1 мл (5 ЕД) и др.

Помощь на госпитальном этапе:

Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18-30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон, марвелон, фемоден и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1-2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).

Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства.

В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон, жанин, ярина и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6-8 мес рекомендуют введение мирены — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.

Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.

Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.

Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭ у женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК— внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия. Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.

248. Снятие и расшифровка электрокардиограммы.

Электрокардиография (ЭКГ) — графическая регистрация электрических импульсов, возникающих и распространяющихся в сердце. ЭКГ регистрирует амплитуду, продолжительность и путь распространения импульсов в миокарде.

Показания:

а. Выявление очаговых изменений (некрозов, инфарктов, повреждения, ишемии) миокарда, их локализации и распространённости, оценка динамики их развития и эффективности терапии.

б. Выявление нарушений ритма сердца и проводимости.

в. Оценка эффективности работы искусственного водителя ритма, антиаритмических и других ЛС, выявление их возможного токсического эффекта.

г. Диагностика увеличения камер сердца.

д. Выявление электролитных расстройств.

Регистрация ЭКГ:

1. Необходимо разъяснить пациенту суть процедуры и попросить его лежать спокойно, дышать обычным образом, предупредить, что во время регистрации ЭКГ нельзя разговаривать.

2. Регистрация ЭКГ происходит в положении пациента лёжа на спине. У больных с выраженной одышкой ЭКГ можно регистрировать в положении сидя. Пациент не должен касаться рукой или ногой окружающих металлических предметов.

3. Подготовка электрокардиографа. Необходимо убедиться в том, что прибор заземлён. Включают электрокардиограф, предварительно поставив переключатель отведений в положение «0» и проверив наличие бумаги для записи. Необходимо отрегулировать прибор так, чтобы перо располагалось в середине бумажной ленты. Если электрокардиограф с чернильной записью, необходимо прогреть его в течение 5 мин.

4. Необходимо протереть места наложения электродов спиртом, если нужно — побрить. На внутренние стороны предплечий и голеней нужно наложить марлевые салфетки, смоченные раствором натрия хлорида или мыльной водой (можно также смазывать электроды специальным гелем). Далее закрепляют электроды в местах наложения салфеток резиновыми бинтами. Бинты затягивают достаточно туго, чтобы обеспечить хороший контакт электродов и кожи, но не настолько туго, чтобы ухудшить кровообращение конечностей.

5. Каждый электрод соединяют с штырём штепселя электрокардиографа. К правой руке подключают штырь красного, к левой — жёлтого, к левой голени — зелёного и к правой голени — чёрного цветов. Для лучшего запоминания правильности наложения электродов используют специальную условную фразу: с красным флагом в правой руке стою я левой ногой на зелёной траве.

6. Перед началом регистрации ЭКГ необходимо откалибровать сигнал. Нормальный калибровочный сигнал (1 мВ) имеет прямоугольную форму и высоту (амплитуду), равную 10 мм.

7. Регистрируют стандартные и усиленные однополюсные отведения (I, II, III, aVR, aVL, aVF) последовательно перемещая ручку переключателя отведений в соответствующие положения. После их регистрации ручку переключателя перемещают в положение V.

8. Следующим этапом соединяют провод грудного электрода (белого цвета) с электродом-грушей (или с несколькими электродами, в зависимости от типа прибора), предварительно смочив его поверхность раствором натрия хлорида или гелем. Меняя положения электрода-груши в соответствующих точках на грудной клетке, регистрируют грудные отведения ЭКГ. Ручка переключателя отведений постоянно находится при этом в положении V. В многоканальных электрокардиографах используют несколько грудных электродов, грудные отведения могут регистрироваться одновременно.

9. Локализация грудного электрода в грудных отведениях

- V1 — IV межреберье у правого края грудины.

- V2 — IV межреберье у левого края грудины.

- V3 — на середине линии, соединяющей V2 и V4.

- V4 — V межреберье по левой среднеключичной линии (верхушка сердца).

- V5 — левая передняя подмышечная линия на уровне V4.

- V6 — левая средняя подмышечная линия на уровне V4.

10. Продолжительность регистрации каждого отведения — 3–6 с или 3–4 сердечных комплекса при нормальной ЧСС. Скорость записи обычно составляет 25 или 50 мм/с.

Нормальная электрокардиограмма.

Нормальная электрокардиограмма состоит из основной линии (изолиния) и отклонений от неё, называемых зубцами и обозначаемых латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Отрезки кардиограммы между соседними зубцами — сегменты. Расстояния между различными зубцами — интервалы.

Зубец P.

Зубец P соответствует охвату возбуждением (деполяризацией) предсердий. Длительность зубца Р равна времени прохождения электрического импульса от синусового узла до АВ-соединения и в норме у взрослых не превышает 0,1 с. Амплитуда Р — 0,5–2,5 мм, максимальна во II отведении.

Интервал PQ(R).

Его определяют от начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если Q отсутствует). Интервал равен времени прохождения импульса от синусового узла до желудочков. В норме у взрослых продолжительность интервала PQ(R) — 0,12–0,20 с при нормальной ЧСС. При тахи- или брадикардии PQ(R) меняется, его нормальные величины определяют по специальным таблицам.

Комплекс QRS.

Равен времени деполяризации желудочков. Состоит из зубцов Q, R и S. Зубец Q — первое отклонение от изолинии книзу, зубец R — первое после зубца Q отклонение от изолинии кверху. Зубец S — отклонение от изолинии книзу, следующее за зубцом R. Интервал QRS измеряют от начала зубца Q (или R, если Q отсутствует) до окончания зубца S. В норме у взрослых продолжительность QRS не превышает 0,10 с.

Сегмент ST.

Расстояние между точкой окончания комплекса QRS и началом зубца Т. Равен времени, в течение которого желудочки остаются в состоянии возбуждения. Для клинических целей важно положение ST по отношению к изолинии.

Зубец Т.

Соответствует реполяризации желудочков. Аномалии Т неспецифичны. Они могут встречаться у здоровых лиц (астеников, спортсменов) при гипервентиляции, тревоге, приёме холодной воды, лихорадке, подъёме на большую высоту над уровнем моря, а также при органических поражениях миокарда.

Зубец U.

Небольшое отклонение кверху от изолинии, регистрируемое у части людей вслед за зубцом Т, наиболее выраженное в отведениях V2 и V3. Природа зубца точно не известна. В норме максимальная его амплитуда не больше 2 мм или до 25% амплитуды предшествующего зубца Т.

Интервал QT.

Представляет электрическую систолу желудочков. Равен времени деполяризации желудочков, варьирует в зависимости от возраста, пола и ЧСС. Измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В норме у взрослых продолжительность QT колеблется от 0,35 до 0,44 с, однако его продолжительность очень сильно зависит от частоты сердечного ритма.

Электрокардиограмма в стандартных отведениях.

Зубец Р в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении — может быть положительным, сглаженным, отрицательным (даже при синусовом ритме). Форма комплекса QRS в определённой степени зависит от положения электрической оси сердца. Сегмент ST располагается на изолинии, но может смещаться до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. Зубец Т в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении — положительный, но может быть сглаженным.

Электрокардиограмма в однополюсных отведениях.

В отведении aVR зубцы Р и Т всегда отрицательны, главный зубец комплекса QRS также направлен вниз. В отведениях aVL и aVF форма и направление зубцов Р, Q и Т зависят от электрической позиции сердца. Запись в отведении aVL сходна с записью в I стандартном отведении, тогда как в aVF — с III стандартным отведением.

Электрокардиограмма в грудных отведениях.

Зубец Р в грудных отведениях V1–3 может быть двухфазным или отрицательным. Комплекс QRS в V1–3 имеет форму rS (зубец R меньше зубца S), сегмент ST — на изолинии или приподнят на 1–2 мм, зубец Т положительный (только в V1 иногда может быть отрицательным). В V4–6 комплекс QRS имеет форму Rs (R больше S), зубец Т положителен. Сегмент ST расположен на изолинии, иногда смещён вниз не более чем на 1 мм. Соответствующая расположению межжелудочковой перегородки переходная зона, где QRS имеет форму RS (R=S), регистрируется в отведении V3, реже — V2 или V4.

Расшифровка ЭКГ.

В начале анализа электрокардиограммы измеряют длительность интервалов PR, QRS, QT, RR в секундах по II отведению. Оценивают характер ритма сердца (источник ритма — синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС. Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Далее определяют положение электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI. Чем больше отклонение вправо, тем меньше RI и глубже SI. При вертикальном положении электрической оси RIII=RII>RI. При отклонении электрической оси влево RI>RII>RIII, SIII>RIII. Чем больше отклонение оси влево, тем меньше RIII и глубже SIII. При горизонтальном положении сердца RI=RII>RIII.

Оценку выявленных электрокардиографических признаков проводят с обязательным учётом клинических данных.

Длительность и амплитуда зубцов и интервалов ЭКГ:

Элементы	Продолжительность, с	Амплитуда, мм
Зубец P Зубец Q Зубец R Зубец S Зубец T Зубец U	0,06–0,1 <0,03 0,03–0,04 <0,03 0,16 0,06–0,16	0,05–2,5 <1/4 R До 20 (в V5–V6 — до 26) <8 (в I, II); <25 (в V1) <1/2–1/3 R 2–3
Интервал P–Q Интервал Q–T Интервал R–R	0,12–0,2 0,35–0,42 0,75–1,0
Сегмент S–T	0,02–0,12
Комплекс QRS	0,06–0,09 (0,1)

249. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: D spinarum 26 см; D cristarum 29 см; D trochantcrica 31 см; C externa 21 см; индекс Соловьева 16 см.

Измерение наружных размеров таза:

1) Distantia spinarum (DS) – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior). В норме = 25-26 см.

2) Distantia cristarum (DC) – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei). В норме = 28-29 см.

3) Distantia trochanterica (DT) – расстояние между наиболее выдающимися точками больших вертелов бедренных костей (trochanter major). В норме = 31-32 см.

4) Conjugata externa, или размер Бодилока (CE) – наружная конъюгата, расстояние между верхненаружным краем лонного сочленения и надкрестцовой ямкой, которая находится под выступом остистого отростка V поясничного позвонка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). В норме = 20-21 см.

5) Conjugata diagonalis — диагональная конъюгата, расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим.

6) Conjugata vera (CV) – истинная конъюгата, то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11 см). Методы определения истинной конъюгаты:

- из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

- из значения conjugata diagonalis вычитают 1,5-2 см. При этом учитывают индекс Соловьёва: если индекс больше 15,5 то вычитаем 2 см, если меньше, то вычитаем 1,5 см.

2. Измерение индекса Соловьева:

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Средняя величина этой окружности - 14-15 см. Если индекс 15,5 см и более, то можно предположить, что кости таза массивные и размеры по­лости малого таза меньше, чем можно было ожидать по данным измерения большого таза.

В завистимости от изменений тех или иных размеров таза, определяют форму узкого таза:

а) с уменьшением прямого размера широкой части полости таза – уменьшение только прямого размера широкой чатси полости, укорочение лонно-крестцового размера.

а) поперечносуженный – уменьшены поперечные размеры

б) простой плоский – уменьшены прямые размеры

в) плоскорахитический – уменьшены прямые размеры, характерно уменьшение d. cristarum (становится практически равной d. spinarum). Такие измения объясняются развёрнутыми крыльями подвздошных костей, в результате чего эти два размера сближаются.

г) общеравномерносуженный – уменьшение всех размеров на одинаковую величину

д) общесуженный таз – уменьшение всех размеров, но прямые размеры укорочены больше остальных

Формы таза	DS	DC	DT	CE	CD	CV
Нормальный	25-26	28-29	31-32	20	12,5-13,0	11
С уменьшением прямого размера широкой части полости таза	26	29	31	18 (!)	12,5	9 (!)
Поперечносуженный	24 (!)	27 (!)	30 (!)	20	12,5	11
Простой плоский	26	29	31	18 (!)	11 (!)	9 (!)
Плоскорахитический	26	26 (!)	31	17 (!)	10 (!)	8 (!)
Общеравномерносуженный	23 (!)	26 (!)	29 (!)	18 (!)	11 (!)	9 (!)
Общесуженный плоский	24 (!)	26 (!)	28 (!)	16 (!!)	9 (!!)	7 (!!)

Примечание: знаком (!) отмечены размеры, которые уменьшаются при какой-либо форме таза.

В завистимости от величины истинной конъюгаты определяют степень сужения таза (классификация по Красовскому):

- 1 степень 9-11 см

- 2 степень 7-9 см

- 3 степень менее 7 см

По старой классификации выделялось 4 степени сужения: 1 (9-11 см), 2 (7,5-9 см), 3 (6,5-7,5 см), 4 (менее 6,5 см).

Данные в условии задачи размеры таза в пределах нормальных значений. Увеличен только индекс Соловьёва, что может указывать на увеличение толщины костей таза и уменьшение размеров полости таза.

250. Продемонстрировать на фантоме технику выполнения внутривенных инъекций.