3. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2013 года, когда впервые появилась одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца, сердцебиение. По этому поводу обратился к участковому терапевту. Был поставлен диагноз: ИБС, постоянная форма мерцания предсердий, ХСН. Рекомендации и назначения врача не соблюдал, назначенная терапия не проводилась.

В течение последнего месяца произошло усиление вышеуказанных жалоб, а также появились массивные отеки ног, снижение суточного диуреза, увеличение живота в размерах. 10.03.2014 в связи с ухудшением состояния на скорой был доставлен в ГКБ №4 г.Тверь ввиду декомпенсации сердечной деятельности на фоне тахиформного мерцания предсердий.

Страдает артериальной гипертензий в течении 8 лет, отмечает подъемы АД до 210/120 мм.рт.ст., АД «рабочее» 140/90 мм.рт.ст.

С момента госпитализации 10.03.14 до момента настоящей курации 15.03.14 больной находился в стационаре 10 дней.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

1. Место рождения г. Тверь . С рождения больной проживал в доме ребенка.Физическое и умственное развитие в детском возрасте соответсвовало норме. В школе успеваемость была хорошая. Окончила 8 классов, затем поступилв ПТУ №21 г.Тверь, где получил специальность столяра.

2.Бытовой анамнез Материально-бытовые условия в детстве, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту расспроса удовлетворительные. Проживает с женой в однокомнатной квартире. Питание неправильное (обильное),регулярное, продукты питания разнообразные. Правила личной гигиены соблюдает.

3. Трудовой анамнез Трудовая деятельность началась сразу после прохождения службы в армии, начал трудиться на ООО «Тверьбытпром» столяром-плотником, место работы не менял до пенсии, условия работы считает нормальными, вредностей не отмечает.

4. Вредные привычки Алкоголь употребляет редко (только по праздникам),не курит

5. Перенесенные заболевания В раннем детстве перенес корь, ветрянку, частые простудные заболевания. Простудные заболевания связывает в основном с переохлаждением (2-3 раза в год). Гипертоническая болезнь II-III ст. (страдает около 8 лет). Туберкулез, сахарный диабет отрицает.

6. Аллергологический анамнез аллергические реакции на лекарственные препараты не отмечает. На пищевые продукты аллергии не отмечает.

7. Лекарственный анамнез Принимал мочегонные (фуросемид), но-шпу при болях в животе.

8. Эпидемиологический анамнез туберкулез, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. За последние 2 года за Твери и Тверской области не выезжал. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел.

9. Семейный анамнез и наследственность установить не удалось,так как больной с момента рождения проживал в доме ребенка.

11. Факторы риска: не соблюдение назначений врача по поводу основного заболевания, пожилой возраст (76 лет).

6. Настоящее состояние больного (Status praesens)

1) Общие данные Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени, поведение обычное, температура тела нормальная (36,7 C), положение больного в постели активное, выражение лица без особенностей.

2) Телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Рост 171 см. Вес 85 кг. Индекс массы тела (ИМТ)= 29.11, что свидетельствует о предожирении.

3) Кожа и слизистые оболочки Кожа розовая, умеренной влажности, тургор снижен.Умеренный цианоз губ, акроцианоз. Волосы почти полностью седые, трофические изменения ногтей, видимые слизитые розового цвета.

4) Подкожная клетчатка распределена равномерно, выражена умеренно, массивные отеки в области стоп, голеней, бедер. Подкожная эмфизема отсутствует.

5) Периферические лимфатические узлы Лимфатические узлы (затылочные, околоушные,подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) в размерах не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

6) Мышцы мышечная масса развита умеренно, симметрично, тонус мышц достаточный, они безболезненны, сила мышц не уменьшена, мышечные судороги, парезы, параличи отсутствуют.

7) Суставы Суставы верхних конечностей безболезненны при пальпации припухлостей и изменений цвета кожи в области суставов не выявлено.функция суставов сохранена, объем подвижности в пределах нормы. При осмотре коленных суставов выявлен ограниченный объем подвижности, количество активных движений снижено. Хруст при движении не выявлен.

8) Органы дыхания

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхании не участвуют.

Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненность отсутствует, подвижность нормальная.

Осмотр грудной клетки:

Статический – грудная клетка правильной формы, гиперстеническая; грудная клетка симметрична, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.

Динамический – обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, частота дыхания 21в минуту, глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки:

При пальпации болезненность отсутствует, резистентность и голосовое дрожание не изменены, добавочные дыхательные шумы не определяются.

Перкуссия:

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выявляется ясный легочный звук.

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное, выслушивается на всей поверхности грудной клетки.Крепитация и хрипы отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки в норме.

9) Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: набухания шейных вен, их патологической пульсации («положительный венный пульс») не выявлено.

Осмотр области сердца:

Сердечный горба нет, видимой пульсации в области сердца, проекции сосудистого пучка и fossa jugularis не отмечается.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок не определяется

Сердечный толчок при пальпации отсутствует.

Предсистолического, систолического и диастолического дрожания не ощущается.

Перкуссия сердца:

1. Высота стояния диафрагмы по linea medioclavicularis dextra на уровне VII межреберья.

2. Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на уровне IV межреберья на 2 см кнаружи от правого края грудины

Левая - на уровне V межреберья на 2 см кнаружи по linea medioclavicularis sinistra

Верхняя - на уровне III межреберья по linea parasternalis sinistra.

3. Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая граница – на уровне IV межреберья на 1,5 см кнаружи от левого края грудины

Левая граница – на уровне V межреберья на 1,5 см по linea parasternalis sinistra.

Верхняя граница – верхний край IV ребра

5. Границы сосудистого пучка:

правая- II межреберье на 1 см кнаружи от правого краю грудины

левая- II межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины

ширина сосудистого пучка-6,0 см.

Конфигурация сердца аортальная (сидячая утка), 15 см в поперечнике.

Артериальный пульс и исследование сосудов: Пульс по величине одинакового наполнения на обоих руках, ритмичный, 58 уд/мин, нормального наполнения и напряжения, скорость пульса и форма пульсовой волны нормальные, дефицита пульса не наблюдается.

При пальпации других артерий патологических изменений не обнаружено. Тромбофлебитов, аневризм, узелкового периартрита нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.

Аускультация сердца:

Кардиальные шумы не выслушиваются.

Имеется раздвоение I тона и расщепление II тона; акцент II тона над аортой.

Трёхчленных ритмов (физиологический трёхчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа») систолических и диастолических шумов не определяется.

Аускультация сосудов:

Патологические тоны (тоны Траубе) и шумы (двойной шум Дюрозье, шум «волчка») не выслушиваются.

10)Органы пищеварения: Осмотр ротовой полости: язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, бледно-розового цвета, вкусовые сосочки умеренно выражены. На поверхности языка патологических изменений, налётов, трещин, отпечатков от зубов, язв и опухолей нет. Губы средней величины, ярко-розового цвета. Прикус нормальный. На дёснах кровоточивости, разрыхления, пародонтоза, язв, высыпаний не обнаружено. Слизистая мягкого и твёрдого нёба розового цвета, нормальной влажности, налётов нет. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, налётов, гнойных пробок и рубцовых изменений не выявлено. Осмотр живота: правильной формы, симметричный. Пупок нормальный. В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки. Участков пигментации, перистальтики (физиологической и патологической), сыпи, рубцовых изменений, грыжевых выпячиваний, венозных коллатералей, расчёсов и кровоизлияний не обнаружено. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, пальпаторно безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные (симптомы Щёткина-Блюмберга и Менделя-Раздольского). Расхождение прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний и поверхностных опухолей не отмечается. Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа, диаметром 2-3 см., плотной консистенции, гладкая, безболезненная, подвижная. Слепая кишка, дистальный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки пальпируются в виде цилиндра с гладкой поверхностью, диаметром 3 см. мягкой консистенции, безболезненны, нормальной подвижности. Печёночный и селезёночный углы толстого кишечника не пальпируются. При пальпации большой, малой кривизны желудка и привратника резкая болезненность. 11) Исследование печени: перкуссия печени (абсолютная тупость): а) верхняя граница: по правой срединно-ключичной линии – VI межреберье б) нижняя граница: - по передней подмышечной линии справа – на 2 см ниже рёберной дуги X ребра; - по срединно-ключичной линии справа – на 1 см ниже края рёберной дуги; - по окологрудинной линии справа – на 2 см ниже рёберной дуги; - по передней срединной линии слева – на 1 см ниже края мечевидного отростка; - по окологрудинной линии слева – по краю рёберной дуги; Пальпация печени и желчного пузыря: печень – не выходит из под края рёберной дуги. При пальпации передняя поверхность печени гладкая. Нижний край печени пальпируется слабо, но при этом он закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом не определяется. Исследование селезенки: селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки: а) верхняя граница по левой средней подмышечной линии – IX ребро. б) нижняя граница по левой средней подмышечной линии – XI ребро. в) поперечник селезенки = 5 см. г) передняя граница – X ребро на 3 см кнутри от средней подмышечной линии. Поджелудочная железа не пальпируется. 12) Мочевыделительная система: Область мочевого пузыря без видимой патологии. При поверхностной и глубокой пальпации мочевой пузырь безболезненный. Мочеточники не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области с обеих сторон отрицательный. В вертикальном и горизонтальном положении больной почки пальпаторно не определяются. При аускультации почечные артерии не выслушиваются. 13) Эндокринная система: общее развитие соответствует возрасту. Признаков акромегалии не отмечается. Отложение подкожной клетчатке по женскому типу. Главные симптомы тиреотоксикоза: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса и Штельвага отсутствуют. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Тремора век не наблюдается. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок, а также участков депигментации кожного покрова и стрии не обнаружены. Поджелудочная железа не пальпируется. Признаков Аддисоновой болезни и болезни Иценко-Кушинга не выявлено. Вторичные половые признаки без