14. Нервная система:

Сознание ясное. Поведение адекватное, нарушений интеллекта и внимания нет, речь и мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет нормальная, прямая и содружественная. Нистагма и ригидности затылочных мышц нет. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Параличей, парезов, судорог нет. Рефлексы сохранены. Чувствительность (болевая, тактильная, термическая) в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки не наблюдается. В пробе Ромберга устойчива. Трофических расстройств нет.

15. Психический статус:

Психика больного в норме. Настроение хорошее, депрессии нет, память сохранена. Нервно – психические реакции на окружающее адекватные. Пациент спокойный, уравновешенный. Культурный уровень ниже среднего. Отношение к семье и другим среднее. Отношение к работе не очень добросовестное. Отношение к житейским и производственным трудностям адекватное. Травм и конфликтов психо - эмоционального порядка не было. Перенапряжение и утомляемость нервной системы не выявлены. Со слов пациента нарушения сна нет. Изменений в характере в связи с болезнью не возникло.

6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования.

Кардиалгический синдром

Основан на:

Истории настоящего заболевания и жалоб больного. Больной при поступлении жаловался преимущественно на боли в области сердца, справа от грудины в области 3-4 ребра, ноющего, сжимающего характера, умеренной интенсивности, периодическая, наблюдается при психоэмоциональном напряжении (стрессы, конфликты) и физической нагрузке. Совместно с болью отмечались сопутствующие симптомы (сердцебиение, потливость, повышение АД).

Синдром артериальной гипертензии

Основано на:

• Истории заболевания: постановка диагноза гипертоническая болезнь в 2011г. и назначение соответствующего лечения.

• Предъявлении жалоб на тошноту, головную боль, наличие жалоб общего характера

• Данным объективного осмотра:

1. Пальпации:

Верхушечный толчок:

Локализация: Определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Площадь: 3см^2, разлитой

Высота: низкий,резистентный.

2. Перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Размеры сердца:

Правая медиана – 4,5 см

Левая медиана – 11 см

Поперечник сердца – 15 см.

Конфигурация сердца: аортальная

3. Аускультации сердца:

Верхушка сердца (1 точка – митральный клапан): отмечается ослабление I тона;

Аортальный клапан (2 точка аускультации): акцент II тона.

Отечный синдром: поставлен на основании наличия массивных отеков нижних конечностей и живота. В большей степени отекают голеностопные суставы и голени, незначительное уменьшение отечности нижних конечностей наблюдается при приеме фуросемида

Астено-вегетативный синдром

Основан на предъявляемых пациентом жалобах:

• Снижение работоспособности, неустойчивость внимания

• Нарушение сна

• Повышенная потливость

• Головные боли

• Постоянная слабость

7. Предварительный диагноз.

На основании анамнеза: Возникновение болей сжимающнго и давящего характера, при физической нагрузке(прохождении приблизительно 100 метров), сопровождающиеся одышкой, потливостью; возникали периодически и прекращались через 1-2 минуты в покое, массивные отеки ног снижение суточного диуреза . Через неделю наблюдалось усиление болевого синдрома с присоединением головокружения, тошноты и холодного пота.

объективных исследований: при перкуссии сердца выявлено расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости в левую сторону; при аускультации сердца выслушивается акцент II тона над аортой; выявленных синдромов болезни: сердечно-болевой синдром, синдром кардиомегалии, синдром артериальной гипертензии, метаболический синдром, резорбтивно-некротический синдром, отечный синдромю

Поставлен предварительный диагноз: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии (корригирована лечением до нормотонии).