Осложнения во время сошлифовывания твердых тканей зуба и их предупреждение:

Общие	Местные
Обморок	Травма		Боль
	твердых тканей: эмали дентина	мягких тканей: десны губ щек языка	вскрытие пульповой полости
Оказание неотложной помощи	К хирургу стоматологу		К терапевту стоматологу
	Соблюдать режим и правила препаровки: а. обезболивание: общее и местное б. знать зоны безопасности направления эмалевых призм Пользоваться центрированными абразивными инструментами Прерывисто касаться абразива Охладить зуб Правильно, надежно фиксировать руку Использовать защитную каретку для дискодержателя

Международная классификация с буквенным обозначением топографии полостей.

Классификация по Блеку:

Для систематизации локализации кариозных полостей и особенности их формирования под пломбу или вкладку разработаны различные классификации. Наиболее известной является классификации Блека (1891 год). На основе топографии кариеса и закономерности его распространения он выделил 6 классов зубов.

1 класс: объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках с сохранение всех стенок вокруг полости.

2 класс: входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов, а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию краевого пародонта.

3 класс: относятся полости на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режущего края и его углов.

4 класс: объединяет полости, расположенные на передних зубах и захватывающие частично или полностью режущий край.

5 класс: дефекты придесневой части зуба – пришеечные полости.

6 класс: дефекты, расположенные на буграх жевательных зубов.

Буквенное обозначение топографии полостей:

полость на окклюзионной поверхности,

М – на мезиальной контактной поверхности,

Д – на дистальной контактной поверхности,

П – на пришеечной,

МО – полость на окклюзионной поверхности с переходом на контактную и т.п.

Индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов.

При решении вопроса о методе восстановления разру­шенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки мо­жет оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) ин­декс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей ок­клюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,8 — штифтовые конструкции.

Анестезии.

Общее обезболивание при препарировании твердых тканей зуба.

Премедикация	Ингаляционный наркоз		Неингаляционный наркоз
Атропина сульфат 0,1% 0,4-0,8мм п/к за 40мин.до наркоза	Газообразные вещества (Закись азота, Циклопропан)	Жидкие летучие вещества (Фторотан, Эфир, Метокилифлуран)	Сомбревин (Пропанидид) продолжительность наркоза 3-10мин. Гексенал, Презион, продолжительность наркоза 15-20мин. Натрия оксибутират, продолжительность наркоза 90-120мин.

Ведение ионов в условиях низкого вакуума и стаза сосудов обес­печивает в 3-5 раз большую концентрацию лекарственных веществ и более глубокое их проникновение по сравнению с обычным электрофорезом.

Методика: пассивный электрод крепится на предплечье больного, стерильная вакуумная кювета с активным электродом соединяется с вакуум аппаратом и с (+) полюсом источника гальванического тока. Затем на активный электрод укладывают гигроскопическую вату, обильно смоченную 3% раствором хлористого кальция, кювету прикладывают к слизис­той оболочке в проекции корней и включают вакуумный, затем гальванический аппараты. Экспозиция – 3мин. Вату заменяют другой, смоченной 10% расвором сернокислой магнезии. Экспозиция – 15мин. На курс 2-3 процедуры с интервалом 3-4 дня.

Вакуум-электрофорез проводится с раствором анестетиков:

0,5% р-р новокаина с 0,1% р-|ом адреналина; 2% р-р новокаина, 2% р-р дикаина, 1% р-р дикаина. Самый сильный эффект дают 0.5% р-р новокаина + 0,1% р-р дикаина. При обычной стойкости капилляров экслозиция – 10мин

Местная анестезия.

При препарировании зубов в современной стоматологии применяют местные анестетики расфасованные в цилиндрические карпулы и вводи­мые с помощью специальных шприцов-йнъекторов.

Наиболее известные анестетики "Ксилестезин-форте",производства фирмы "ЭСПЭ" и "Ультракаин", фирмы Хехст" Германия. Пути введения анестетика:

- в область подслизистой, по переходной складке с вестибулярной стороны;

- поднадкостнкчно, в области проекции верхушки корня;

- интралигаментарно.

Проводниковое обезболивание также возможно, но, как правило, в нем не возникает необходимость.

Ксилестезии-форте содержит активное вещество лидокаин, действие которого хорошо проверено. Ксилестезин-форте гарантирует прекрасную диффузию, быстроту действия, глубокую анестезию, при инъекции не возникает болевых ощущений. Не содержит адреналина и консервантов. Состав: в 1мл р-ра – 0,03гр. лидокаина гидрохлорида, 0,00004гр. норадреналина.

Противопоказания: ксилестезин-форте следует применять с осторожностью при повышенной чувствительности к лидокаину, при серьезных сердечно-сосудистых расстройствах, тиреотоксикозе, диабете, глаукоме, нарушении функции почек, повреждении паренхимы печени.

Шприцы-инъекторы, применяемые для введения карпульных анестетиков «Триксилет», «Цитоджект», производства Германия, ИС-01-«М1Д»-инъектор стоматологический для интралигаментарного и инфильтрационного обезбо­ливания (с поворотной головкой и шаговым приводом) ИС-01-2«М1Д»-инъектор стоматологический для инфильтрационного и проводникового обезболивания с прямой головкой, выпускаемые по лицензии "Хехст" в России.

Для поверхностной анестезии в ортопедической стоматологии применяется "ксилестезин-спрей". Состав: лидокаин 10,1гр, кетримид 0.07гр., растворитель, ароматическое вещество и пропеллент до 100гр.

Показания:

-чтобы исключить болевые ощущения от вкола;

-при малых препаровках полостей под вкладки;

-при припасовке коронок, мостовидных протезов, шин и т.д.;

-чтобы снять болевые ощущения при подгонке иммедиат-протезов и при перебазировке самотвердеющими пластмассами.

Ультракаин-ДС

Состав:1мл. содержит 40гр артикаина гидрохлорида и 0.006 эшшефрина (адреналина) гидрохлорида, в качестве буфера 0,5мг. дисульфата натрия.

Противопоказания: повышенная чувствительность к артикаину, адреналину, сердечные аритмии, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма, анестезия окончаний чувствительных нервов, внутривенное введение инъекции в области воспаления.

В течение лечения взрослые могут получить до 7мг. ультракаина.

Повседневная работа врача-стоматолога имеет ряд особенностей:

1. наиболее массовый вид специализированной помощи

2. поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных соматической патологией

3. это всегда и для всех пациентов довольно сильный психологический и болевой стрессовый фактор.

Челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной и почти все манипуляции стоматолога сопровождаются болевыми ощущениями. Поэтому страх перед врачом-стоматологом сильнее, чем перед врачами других специальностей. При усилении страха увеличивается и чувствительность к боли.

У пациента появляется дрожь, усиленное потоотделение, двигательное возбуждение, изменение сердечного ритма, повышение кровяного давления, в результате возникает опасность ишемии миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Особенно остро на подобные изменения реагируют пациенты с сопутствующей соматической патологией в анамнезе, что обязательно должен учитывать в своей работе врач-стоматолог.

Инфильтрационная.

При ней блокируются концевые рецепторные аппараты чувствительных нервов и их волокна, заключенные в инфильтрированных тканях.

Методика:

При полуоткрытом рте шпателем отводим щеку. Вкол делаем чуть ниже переходной складки в месте проекции верхушек корней зуба, которые препарируем. По ходу движения вводим анестетик, продвигая иглу кверху чуть сзади. Дополнительное обезболивание с небной стороны в область проекции сосудисто-нервного пучка (угол образованный твердым небом и альвеолярным отростком).

Также к инфильтрационной анестезии относятся:

1. интралигаментарная

2. подслизистая

3. подкостничная

4. поднадкостничная

5. межсептальная

Проводниковая.

Анестезия получается при введение анестетика в нерв или в переневральную клетчатку. При правильном выполнение анестезии блокируется проведение импульсов во всей иннервируемой области.

В ортопедической стоматологии используются:

Аподактильный метод: для обезболивания на нижней челюсти.

При широко открытом рте шприц располагается на премолярах противоположной стороны, вкол делаем в наружный скат крыло-челюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коренных зубов (или на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигаем кнаружи кзади до кости (на 1,5 – 2 см), создаем депо (2мл) анестетика, выводим на середину расстояния и выпускаем еще 1 мл анестетика.

Торусальная: при максимально широко открытом рте шприц располагаем на молярах противоположной стороны, вкол иглы делаем в бороздку образованную латеральным скатом крылочелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти. Иглу продвигаем до кости (2-4мм) проводим аспирационную пробу и выпускаем 1,5 – 2 мл анестетика.

Профилактика осложнений. Общие рекомендации.

1. необходимо относиться к сбору анамнеза более тщательно, педантично выявляя возможные факторы риска.

2. при обще-соматических заболеваниях определить тактику предполагаемого стоматологического лечения с учетом возможных осложнений.

3. при необходимости провести дополнительные обследования: биохимические исследования крови, время кровотечения, консультации с лечащим врачом. При подозрении на аллергию-заключение аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для премедикации и обезболивания препаратов.

4. при соматической патологии предупредить пациента, что нужно принимать обычно используемые препараты в день посещения.

5. перед проведением анестезии выяснить не было ли в прошлом аллергической реакции.

6. особенно осторожно проводить стоматологическое вмешательство у пациентов пожилого и старческого возраста, когда снижаются компенсаторные возможности организма и повышается опасность развития осложнений.

7. при применении премедикации после стоматологического приема оценить адекватность пациента.

Сердечно-сосудистые заболевания.

Особенно остро реагируют на вмешательства в полости рта. У таких больных препарирование зубов может вызвать двухфазное изменение кровяного давления.

В первую фазу в ответ на анестезию с вазоконстрикторами оно может повышаться и по данным ЭКГ может развиться гипоксия сердечной мышцы.

Во вторую фазу повышения кровяного давления, наблюдаемую через 5-6 часов, может выявляться картина коронарной недостаточности.

Сердечная недостаточность.

Состояние, характеризующееся нарушением сократительной способности миокарда и проявляющееся недостаточностью кровообращения. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие дистрофических и некротических процессов в полости рта.

Симптомы:

А) при левожелудочковой недостаточности наблюдается застой крови в легких(одышка, цианоз, головокружение, обморок).

Б) при правожелудочковой недостаточности - застой крови в венозной системе большого круга кровообращения (застойная печень, отеки, цианоз).

Выброс повышенной секреции адреналина как реакция на стресс во время стоматологического приема, использование адреналина в составе местно-анестезирующих растворов может привести к острой сердечной недостаточности у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств.

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда.

Повышенная потребность сердца в кислороде или недостаточная его доставка может инициировать приступ.

Симптомы: основным клиническим симптомом является внезапный кратковременный(от нескольких минут до получаса)приступ острой боли сжимающего или давящего характера в области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую руку или лопатку, в тяжелых случаях в нижнюю челюсть. Одновременно с болью развивается чувство страха, пациент бледнеет, боится сделать лишнее движение. Так же боль и страх во время приема, использование адреналина в растворах местных анестетиков может инициировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда.

Сердечные аритмии.

Симптомы: нарушение частоты (брадиаритмии и тахиаритмии) и ритма сердечных сокращений.

Риск: при брадикардии использование анестетиков может провоцировать развитие полной антриовентрикулярной блокады, тахикардия может привести к развитию сердечной недостаточности, декомпенсации или фибрилляции желудочков.

Гипертоническая болезнь.

Характеризуется наличием устойчиво высокого уровня кровяного давления ( свыше 145-160 мм. рт. ст.-систолическое, свыше 95 - диастолическое).

Симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание в глазах, шум в ушах, боли в сердце.

Нередко симптомы отсутствуют, либо не имеют характерных особенностей.

Риск: опасность возникновения острой ишемии миокарда( стенокардия, инфаркт миокарда, острой сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, поражения почек).

Гипотония.

Пониженный по сравнению с нормой уровень артериального давления 110 мм. рт. ст. для мужчин и 100 мм. рт. ст. для женщин, диастолическое - менее 65 мм. рт. ст.

Симптомы: общая слабость, быстрая утомляемость, приступы головокружения, головные боли ( особенно по утрам), легкая возбудимость сердечной деятельности и одышка при физическом напряжении.

Риск: страх и боль могут вызвать развитие острой сердечной недостаточности( обморок, коллапс, шок), использование успокаивающих средств( транквилизаторов, нейролептиков) может привести к дальнейшему снижению кровяного давления.

Нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Симптомы:

-обще мозговые: головная боль, начинающаяся в затылочной области, головокружение, тошнота, рвота, оглушенность, дезориентированность, иногда потеря сознания.

-очаговые неврологические: преходящие парастезии, парезы, зрительные нарушения, неустойчивость, нарушение координации движений.

Риск: увеличение секреции адреналина в результате стресса, а также наличие катехоламинов в местном анестетике может усиливать ишемию мозга и инициировать развитие инсульта.

Профилактика:

1. избегать создания стрессовых ситуаций при проведении ортопедического лечения( непродолжительное время ожидания приема)

2. проводить манипуляции только при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога, реаниматолога.

3. при явно выраженной сердечной недостаточности( одышка в покое) вопрос о возможности ортопедического лечения решать с лечащим врачом пациента.

4. соблюдать осторожность при выборе местных анестетиков: без вазоконстрикторов 3% р-р мепивокаина, 4% р-р прилокаина.

Если объем вмешательства по длительности, болезненности и травматичности не позволяет проводить обезболивание растворами не содержащими вазоконстриктор, тогда нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые оказывают максимальный обезболивающий эффект при минимальном содержании в них адреналина-Ультракаин Дс, септонест. Препаратами выбора могут быть анестетики с добавками вазопрессина или его синтетического аналога фелипрессина в качестве сосудосуживающего средства. Поскольку фелипрессин в малых дозах действует на венулы, количество вводимого препарата не должно превышать 0,03 ед/мл, что соответствует объему одной карпулы(1,8 мл).

Для уменьшения эмоционального напряжения перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами сибазон ( реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы тела.

Во время лечения желательно следить за артериальным давлением и пульсом пациента. При частоте сердечных сокращений менее 50 ударов обезболивание проводят только после консультации с лечащим врачом. Перед приемом необходимо принять препараты, назначенные кардиологом( например, нитраты-при стенокардии).

В течение первых 6 месяцев после перенесенного пациентом инфаркта миокарда из-за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические вмешательства( например, снятие коронок атравматичным способом.

При стенокардии (ИБС) проводить экстренные стоматологические вмешательства в многопрофильных больницах с участием соответствующих специалистов.

При гипотонии использовать в составе премедикации атропина сульфат 0,1% или метацин сульфат 0,1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и АД. Все стоматологические процедуры проводить в горизонтальном положении, в то время как у больных с ИБС сидеть прямо. По завершении манипуляций не разрешать пациенту резко вставать, перевод в вертикальное положение проводить медленно. Выбор препарата в соответствие с объемом, травматичностью и продолжительностью манипуляций.

После инсульта ( нарушение мозгового кровообращения) премедикация с обязательным включением анальгетика. Местно можно Ультракаин Дс, септонест. В первые месяцы после инсульта проводить только неотложные стоматологические вмешательства. После завершения стоматологического вмешательства - домой с сопровождением.

Респираторные заболевания.

Хронический бронхит, эмфизема легких.

Симптомы: кашель, одышка, в тяжелых случаях - правожелудочковая недостаточность, одутловатость лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.

Риск: приступы кашля, одышки.

Профилактика: консультации лечащего врача, при сборе анамнеза расспросить о наличие одышки, кашля, повышенного выделения мокроты.

Не проводить лечения при высокой температуре и повышенной влажности окружающей среды. При ортопедическом лечении пациент должен находиться в наклоненном положении (под углом 45 градусов).

Анестезия: Ультракаин Дс, септонест.

Премедикация: транквилизаторы, бронхолитики - беротек и сальбутамол в виде аэрозоля.

Не применять двухстороннюю проводниковую анестезию нижнего альвеолярного нерва или большого небного нерва.

Бронхиальная астма.

Приступы одышки и признаки бронхоспазма

Риск: провоцирование развития приступа астмы при возбуждении, стрессовых ситуациях, возможность возникновения бронхоспазма при использовании медикаментов и материалов, имеющих резкий запах или раздражающих слизистую оболочку (пластмассы).

Профилактика:

• тщательный сбор анализа (выявление аллергенов провоцирующих бронхоспазм)

• консультация пульмонолога

• избегать создания стрессовых ситуаций

• принести на прием ингалятор

• премедикация бензодиазепиного ряда+антигистаминные(тавегил, супрастин, фенкарол)

• не применять ацетилсалициловую кислоту(может быть аспириновая астма), морфин, индометацин(есть опасность развития бронхоспазма).

Аллергия.

Может быть как реакция на любое чужеродное вещество в организме. Наиболее часто на местные анестетики(особенно новокаин), антибиотики, вакцины, сыворотки, стоматологические материалы.

Симптомы: зуд, гиперемия, крапивница, конъюктивит, ринит, отек, что может стать причиной затрудненность дыхания и потребовать экстренной помощи.

При нарастании симптомов появляются спазмы гладкой мускулатуры, что провоцирует развитие бронхоспазмов, появление болей в животе, тошноты, развитие тахикардии. В тяжелых случаях развивается анафилактический шок с резким падением кровяного давления.

Риск: при контакте с аллергеном развивается реакция немедленного типа вплоть до анафилактического шока.

Профилактика: подробно собрать анамнез.

• При необходимости к аллергологу на пробы

• Особое вниманиебольным с ревматизмом, коллагенозами, бронхиальной астмой, экземой

• Ввести в состав премедикации антигистаминные препараты - димедрол, тавегил, супрастин.

• В случае поливалентной аллергии на все местно-анестезирующие препараты обезболивание после премедикации проводить 1% раствором димедрола или супрастина в объеме до 3мл

Эффективность анестезии аналогична обезболиванию 1% раствором новокаина без вазоконстрикторов.

Ревматоидный артрит.

Синовиальное уплотнение и ограничение подвижности суставов. У части больных развивается синдром Шегрена - сухость полости рта и глаз, увеличение околоушных слюнных желез, повышенная кариозность эмали, частые бронхиты.

Риск:

• повышенная опасность развития кровотечения из-за длительного приема противоревматических препаратов(в частности ацетилсалициловой кислоты).

• Повышенный риск инфицирования раневых поверхностей после стоматологического вмешательства.Поэтому необходима антибиотикопрофилактика, анестетики в зависимости от объема стоматологического вмешат ельства, после манипуляций для обезболивания рекомендуют использовать сургам.

Гематологические заболевания.

Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области богатое кровоснабжением может стать причиной сильного кровотечения даже при удалении зубных отложений. Поэтому при сборе анамнеза узнать нет ли нарушений свертывания.

Опасны гемофилии и геморрагические диатезы. Большинство пациентов сообщают врачу, однако менее острые формы не выявляются до наступления полового созревания и могут обнаруживаться случайно.

Наблюдается кровоточивость десен, спонтанные кровотечения при небольших повреждениях тканей.

Риск: кровотечения в полости рта, с которыми нельзя справиться с помощью средств, имеющихся в кабинете, образование гематомы с риском ее инфицирования.

Профилактика: консультация с лечащим врачом, контроль за уровнем АД. При серьезных нарушениях вмешательства только в стационаре.

Антикоагулянтная терапия.

При повышенной предрасположенности к тромбообразованию (при наличие варикозного расширения вен, стенокардии, и т.д.) возможны кровотечения, образование гематом.

Профилактика: консультации с лечащим врачом, контроль времени свертывания перед проведением стоматологических манипуляций.

Эпилепсия.

Припадок может вызывать боль, шум, свет, стоматологическое вмешательство и даже осмотр, ограничение подвижности, повышение физической нагрузки.

Завершается эпилептической комой, но может быть и эпилептическое возбуждение с помрачением сознания, По окончании приступа больного не будить до самостоятельного восстановления сознания.

Профилактика: анамнез, консультация с лечащим врачом, избегание стрессовых ситуаций, премедикация транквилизаторами, стоматологическое вмешательство должно быть щадящим, обезболивание полным (рекомендуется Ультракаин Дс, Ультракаин Дс форте, септонест.

Необходимо использовать роторасширитель для профилактики прикусывания языка. При наличии частых эпилептических припадков стоматологическое вмешательство по показаниям в многопрофильной больнице с участием анестезиолога-реаниматолога, невролога-стоматолога.

Глаукома.

Хроническое заболевание глаз с постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, атрофией зрительного нерва и изменением поля зрения.

Симптомы: ощущение полноты и боли в глазах, нарушение зрения, головная боль, может быть тошнота и рвота.

Выбор препарата для местной анестезии зависит от объема и болезненности вмешательства.

Рекомендуется: 3% р-р мепивакаина, 4% р-р прилокаина, не содержащих катехоламины, которые могут вызвать острый приступ глаукомы. 2% р-р мепивакаина с вазопрессином или фелипрессином.

Премедикация: без атропина, местные анестетики - без вазоконстрикторов.

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

ОБМОРОК

Острая гипоксия головного мозга.

Симптомы:

Головокружение, звон в ушах, тошнота, зевота. Кожные покровы бледные, влажные. Зрачки расширены. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Оказание помощи.

1.Перевести больного в горизонтальное положение.

2.Срочно вызвать у пострадавшего кашлевой рефлекс. Это достигается немедленным применением раздражающих средств типа нашатырного спирта (ампулы по I мл или флаконы по 10, 40 и 100 мл 10% раствора аммиака) или уксусной кислоты. Раствором аммиака или уксусной кислой смачивают кусочек ваты или марли и подносят на одну - две секунды к носовым отверстиям пострадавшего. При отсутствии кашлевого рефлекса ватку подносят к носу повторно.

3.При стойком угнетении дыхания или при его отсутствии используют дыхательные аналептнки прямого стимулирующего действия (имеется в виду способность стимуляции дыхательного центра в продолговатом мозге). Например, кофеин-бензоат натрия (ампулы по 1 и 2 мл 10 и 20% раствора ) и аналептики типа бемегрида ( ампулы по10мл 0,5% раствора).

Указанные аналептики вводят внутривенно по 2 -5 - 10 мл из ампулы (т.е. без дополнительного разведения). При этом исходят из следующих закономерностей: во-первых, чем сильнее тяжесть отравления, тем больше следует ввести аналептнческого средства, и наоборот; во-вторых, признаком передозировки аналептнческих препаратов являются судороги, поэтому появление судорожных подергивании отдельных групп мыши следует рассматривать как сигнал для прекращения дальнейшего введения аналептика в организм.

КОЛЛАПС

Острая сосудистая недостаточность.

Симптомы:

Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, ДД низкое, дыхание поверхностное.

Оказание помощи.

1. Введение плазмозаменяющнх жидкостей. Это 1-2 флакона по 200 или 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы.

2. Сосудосуживающие средства. Это 1-2 ампулы по 1 мл мезатона (1% раствор), норадреналина гидротартрата (0,1% раствор), допамнн (1% раствор) или ангиотензинамид (ампулы, содержащие 0,001г препарата, который растворяется перед введением в вену в 20 мл растворителя ).

3.Глюкокортнконды. Это 5 - 10 ампул преднизолона (он может быть выпущен в виде различных солей, в виде порошка или раствора для инъекций).

Все группы средств могут быть введены в организм пациента одновременно друг с другом в виде приготовленной заранее смеси или порознь, либо последовательно друг за другом с произвольными промежутками. Вводятся они в вену.

ВНИМАНИЕ!

Для эффективной экстренной помощи при коллапсе вероятнее всего потребуется одна или удвоенная средняя терапевтическая доза сосудосуживающего и плазмозамещающего препарата при комбинации их с многократно увеличенной выше разовой дозой глюкокортикоида (например, 100 - 150 - 200 мг преднизолона).

Прессорные средства необходимы для повышения мышечного тонуса кровеносных сосудов организма, глюкокортикоиды - для реализации прессорных возможностей адреномиметиков и для повышения устойчивости организма ко всем повреждающим факторам (в том числе, и к коллапсу), а плазмозамещающие жидкости - для увеличения объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле.

Критерием адекватности использованных средств при коллапсе является появление пульса и повышения уровня артериального давления до значений, совместимых с жизнью человека, либо появление сознания при его предварительной утрате.

Список средств, для оказания экстренной помощи в условиях работы стоматологического кабинета.

1	Адреналин	Раствор для инъекций	Амп. 0,1%, 1мл
2	Атропина сульфат	Раствор для инъекций	Амп. 0,05%, 0,1%, 1мл
3	Валидол	Таблетки сублингвальные
4	Глюкоза	Раствор для инъекций Раствор для инфузий	Амп. 40%, 10,0, 20,0мл 5%
5	Дексаметазон	Раствор для инъекций Таблетки	Амп. 1мл, 5мл 500мкг
6	Диазепам (реланиум, седуксен)	Раствор для инъекций Таблетки	Амп.2мл, 5мг/мл 5, 10мг
7	Дибазол	Раствор для инъекций Таблетки	Амп. 1%, 1мл 0,02г
8	Лазикс (фуросемид)	Раствор для инъекций	Амп.1% 2,0мл.
9	Магния сульфат	Раствор для инъекций	Амп.10%, 20%, 10мл
10	Нашатырный спирт	Раствор	10%
11	Натрия хлорид	Изотонический раствор для инъекций	0,9% флаконы 200, 250мл
12	Нитроглицерин	Таблетки сублингвальные Раствор для приема внутрь	0,5мг 10мл
13	Преднизолон	Раствор для инъекций	Мп.1мл, 30мг/мл
14	Полиглюкин	Раствор для инфузий
15	Эцфиллин	Раствор для инъекций	Амп.2,4%, 5 и 10мл
1	Шприц		5мл,10мл
2	Система для переливания крови
3	Жгут
4	Воздуховод
5	Роторасширитель
6	Языкодержатель
7	Мешок Амбу

Анафилактический шок

Наиболее опасная форма лекарственной аллергии шок, может наступить внезапная смерть в течение нескольких минут в результате падения артериального давления бронхоспазма и отека гортани.

Это осложнение развивается чаще у лиц с заболеваниями аллергической природы (60%детей страдают диатезом).

Причиной таких реакций чаще всего является пенициллин, чужеродные протеины и полипептиды. Подобные реакции вызывают также местные анестетики. Возможно молниеносное развитие анафилактического шока которое, как правило, заканчивается летальным исходом. У большинства больных шок начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи. больной испытывает безотчетный страх смерти с развитием возбуждения или депрессии, которым способствуют боли за грудиной и выраженное удушье с последующим отеком гортани по типу отека Квинке. Резко падает артериальное давление, пульс нитевидный (смерть наступает от острой дыхательной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности, гиповолемии и отека мозга).

ПОМОЩЬ

1 .Прекращение введения местного анестетика или других аллергенов. По возможности наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.

2.Больной не транспортабелен. Уложить больного в горизонтальное положение, зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.

3.Ввести внутривенно 0,5 мл 0,1%раствора адреналина гидрохлорида, в 5мл или 10мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно готовится капельница с раствором адреналина гидрохлорида (0,1%раствор 1 мл адреналина в 200-400 мл глюкозы).При внутривенном введении адреналина не исключено развитие желудочковой фибрилляции, но ситуация настолько опасна, что это побочное действие представляет меньший риск для жизни. Адреналин стимулирует работу сердца, расширяет коронарные сосуды (β-рецепторы), суживает емкостные сосуды периферии (α-рецепторы). Внутривенное капельное введение адреналина гидрохлорида с достаточным объемом жидкости предупреждает развитие гиповолемии и обеспечивает выраженный адренергический эффект. Когда преобладает сосудистый компонент в развитии анафилактического шока (резко падает АД, при слабом бронхоспастическом эффекте), препаратом выбора становится норадреналина гидротартрат, который обеспечивает сужение периферических сосудов (α -эффект).Вводится внутривенно капельно 1 мл норадреналина гидротартрата в 500 мл 5% раствора глюкозы.

4.При отсутствии эффекта от катехоламинов и антигиповолемической терапии веро­ятнее всего потребуется удвоенная средняя терапевтическая доза плазмозамещающего пре­парата в комбинации с многократно увеличенной разовой дозой глюкокортикоида (например,100-150-200мг преднизолона (в ампуле 25мг - 4-8 ампул; гидрокортизон 50-300мг, дексаметазон 4-20 мг).

5.Введение антигистаминных препаратов. Пипольфен 2-4 мл 2,5% раствора или супрастин 2-4мл 2% раствора, или димидрол 5мл 1% раствора. Один из этих препаратов вводится подкожно.

6. При продолжающихся симптомах удушья требуется введение 1,4%раствора эуфиллина 10-20мл внутривенно. Внимание! Скорость введения не более 1 мл в минуту. Эуфиллин воздействует на пуриновые рецепторы, снимает бронхоспазм. Усилить бронхорасширяющее действие эуфиллина при сохраняющемся бронхоспазме можно ингаляциями бета-2-адреностимуляторов (алупент, беротек, изадрин)

7.При продолжающейся сердечной недостаточности (одышка, отек легкого) вводятся внутривенно строфантоподобные гликозиды короткого действия. Строфантин 0,05% раствор 0,5мл или коргликон 0,06% раствор 1мл в 10 мл физиологического раствора.

8.Введение фуросенида 40-60 мг внутривенно струйно на изотоническом растворе хлорида натрия.

9.При необходимости выполняются реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия.

10.После выведения больного из анафилактического шока десенсибилизирующая терапия и дегидратационные средства вводятся больному в течение 10 дней в условиях ста­ционара.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3. Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6. Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №4. Ортопедическое лечение литыми вкладками, вкладками из керамики, фотокомпозитов и стеклокерамики. Показания и противопоказания. Клинико-лабораторные этапы восстановления коронки зубов с помощью вкладки. Методы изготовления вкладок. Получение двойного и уточненного слепков. Ошибки при протезировании дефектов коронковой части зуба вкладками.

Цель занятия: изучить способы восстановления дефектов твердых тканей зубов вкладками, изучить клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок, научить снимать двойные слепки.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1. Перечислите причины возникновения дефектов коронковой части зуба.

2.Перечислите требования, предъявляемые к вкладкам.

3.Назовите особенности препарирования полостей 1,3,5 классов по Блэку.

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Вкладки. Материалы. Показания, противопоказания.

2.Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок. Прямой, косвенный и сочетанный методы.

3.Конструкционные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ.

4.Получения двойного и уточненного слепков.

5.Принципы препарирования полостей типа МОД.

6.Зоны ретенции вкладок: парапульпарные каналы и штифты.

7.Ошибки при протезировании дефектов коронковой части зуба вкладками.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• препарирование полостей под вкладку,

• моделирование вкладки из воска.

• снятие слепков эластичными материалами.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин