Вопрос 101

Личность - это система социально - значимых психических свойств индивида.

101. определение личности. Теория личности: функции компоненты. критерии оценки. Научшколы

• Личность – совокупность общественных отношений, реализующихся в многообразных деятельностях ( А.Н. Леонтьев).

• Личность – "живой человек из плоти и крови"[1], вплетенный во множество отношений к миру; эпицентр "взрывных" изменений бытия[2]; бытие, переходящее в идеальную форму (С.Л. Рубинштейн).

• Личность – субъект жизни: активный, ответственный, обладающий способностью к временной регуляции жизни и разрешению жизненных противоречий (К.А. Абульханова)

• Личность – общественный индивид, объект и субъект социальных отношений и исторического процесса, проявляющий себя в общении, в деятельности, в поведении (В.А.Ганзен).

• Понятие личности обозначает человеческого индивида как члена общества, обобщает интегрированные в нем социально значимые черты (И.С. Кон).

• Личность – субъект общественного поведения и коммуникации (Б.Г. Ананьев).

• Личность – человек как общественный индивидуум, субъект познания и объективного преобразования мира, разумное существо, обладающее речью и способное к трудовой деятельности (А.В. Петровский).

• Личность – человек как носитель сознания (К.К. Платонов).

• Личность есть формирующаяся в течение жизни совокупность индивидуальных психологических особенностей, которые определяют своеобразное для данного человека отношение к себе, обществу и окружающему миру в целом (Ю.В. Щербатых).

• Личность - это конкретный человек, который является носителем сознания, способный к познанию, переживаниям, преобразованию окружающего мира и строящий определенные отношения с этим миром и с миром других личностей.(М.Н. Щербаков)

• Личность - 1) человек, как субъект социальных отношений и сознательной деятельности; 2) системное качество индивида, определяемое включенностью в социальные связи, которое формируется в совместной деятельности и общении (М.В. Гамезо)

• Основоположником психодинамической теории личности, также известной под названием «классический психоанализ», является австрийский ученный З. Фрейд. В рамках психодинамической теории личность — это система сексуальных и агрессивных мотивов, с одной стороны, и защитных механизмов — с другой, а структура личности представляет собой индивидуально различное соотношение отдельных свойств, отдельных блоков (инстанций) и защитных механизмов.

• Аналитическая теория личности близка к теории классического психоанализа, так как имеет с ней много общих корней. Наиболее ярким представителем этого подхода является швейцарский исследователь К. Юнг. Согласно аналитической теории, личность — это совокупность врожденных и реализованных архетипов, а структура личности определяется как индивидуальное своеобразие соотношения отдельных свойств архетипов, отдельных блоков бессознательного и сознательного, а также экстравертированной или интровертированной установок личности.

• Сторонники гуманистической теории личности в психологии (К. Роджерс и А. Маслоу) главным источником развития личности считают врожденные тенденции к самоактуализации. В рамках гуманистической теории, личность — это внутренний мир человеческого «Я» как результат самоактуализации, а структура личности — это индивидуальное соотношение «реального Я» и «идеального Я», а также индивидуальный уровень развития потребностей в самоактуализации.

• Когнитивная теория личности близка к гуманистической, однако в ней имеется ряд существенных отличий. Основоположником этого подхода является американский психолог Дж. Келли. По его мнению, единственное, что человек хочет знать в жизни, — это то, что с ним произошло и что с ним произойдет в будущем. Согласно когнитивной теории, личность — это система организованных личностных конструктов, в которых перерабатывается (воспринимается и интерпретируется) личный опыт человека. Структура личности в рамках данного подхода рассматривается как индивидуально своеобразная иерархия конструктов.

• Поведенческая теория личности имеет еще и другое название — «наученческая», поскольку главный тезис данной теории гласит: наша личность является продуктом научения. В рамках данного подхода, личность — это система социальных навыков и условных рефлексов, с одной стороны, и система внутренних факторов: самоэффективности, субъективной значимости и доступности — с другой. Согласно поведенческой теории личности, структура личности — это сложно организованная иерархия рефлексов или социальных навыков, в которой ведущую роль играют внутренние блоки самоэффективности, субъективной значимости и доступности.

• Деятельностная теория личности получила наибольшее распространение в отечественной психологии. Среди исследователей, внесших наибольший вклад в ее развитие, следует назвать, прежде всего, С. Л. Рубинштейна, К. А. Абульханову-Славскую, А. В. Брушлинского. В рамках деятельностной теории, личность — это сознательный субъект, занимающийся определенное положение в обществе и выполняющий социально полезную общественную роль. Структура личности — это сложно организованная иерархия отдельных свойств, блоков (направленности, способностей, характера, самоконтроля) и системных экзистеционально-бытийных свойств личности.

• Сторонники диспозициональной теории личности считают главным источником развития личности факторы генно-средового взаимодействия, причем одни направления подчеркивают преимущественно влияния со стороны генетики, другие — со стороны среды. В рамках диспозициональной теории, личность — это сложная система формально-динамических свойств (темперамента), черт и социально обусловленных свойств. Структура личности — это организованная иерархия отдельных биологически детерминированных свойств, входящих в определенные соотношения и образующих определенные типы темперамента и черт, а также совокупность содержательных свойств.

Согласно монографии Хьелла и Зингера, концептуальную область теории личности составляют следующие темы:

1. Структура личности – концепции, имеющие дело с достаточно неизменными характеристиками, которое демонстрируются индивидами в различных обстоятельствах и в разное время;

2. Мотивация – процессуальные аспекты функционирования индивида;

3. Развитие личности – положения об изменении мотивационных аспектов во времени;

4. Психопатология – объяснение механизма психических расстройств;

5. Психическое здоровье – представление о таковом в рамках теории;

6. Изменение личности с помощью терапевтического воздействия – применение теории для психотерапии и т.п.

Теории личности оценивают по следующим критериям:

1. Верифицируемость (но не забывайте про сложности этого процесса в применению к психике);

2. Эвристическая ценность – свойство теории стимулировать ученых проводить дальнейшие исследования в это области (странное какое-то требование – слишком субъективное);

3. Внутренняя согласованность (непротиворечивость);

4. Экономность (имени Оккама);

5. Функциональная значимость – это прямая аналогия п.6 из предыдущего перечисления; возражения те же (цитируем: "Теория также должна помогать людям решать их проблемы" – а еще что надо принести на блюдечке с голубой каемочкой?).

102. психотерапия. Определение уровни модели.основные направления.подготовка специалистов.

Подготовка психотерапевта.

Включает в себя теоретические курсы базовых и сопутствующих дисциплин, курс индивидуальной терапии, психологический тренинг, практику под супервизорским наблюдением и супервизорское консультирование в течение первых лет самостоятельной работы. Такая подготовка требует 3-5 лет и дает основания для сертификации и лицензирования, повторяющихся каждые 5 лет и требующих для допуска к ним прохождения установленного объема часов усовершенствования. Подготовка детского и подросткового психотерапевта предполагает модификацию и расширение программы.

В самом общем виде психотерапию можно понимать как психологическое вмешательство, направленное на помощь в разрешении эмоциональных, поведенческих и межличностных проблем и повышение качества жизни.

Модели.

Выделение психотерапии как самостоятельной области произошло около полутора столетий назад в рамках психиатрии как раздела медицины, опиравшейся на пастеровскую парадигму, которая предполагала патогномоничное единство этиопатогенеза, симптоматики, течения и исхода болезней, специфику лечения и профилактики. Это стимулировало разработку психотерапевтических методов с синдромально/ нозологически ориентированными показаниями и противопоказаниями.

Работы 3. Фрейда и Г. Селье привели к пониманию того, что большинство болезненных проявлений представляют собой неспецифические защитные реакции на патогенный фактор, и стимулировали формирование новой парадигмы психиатрии (Ю. Л. Нуллер, 1992-1995). В рамках этой парадигмы изменялась и ориентация психотерапии. Сложившиеся модели психотерапии сопоставимы как медицинская и психологическая (см. табл. 1). В настоящее время идет интенсивный процесс выработки целостной (холистической) парадигмы психотерапии, в которой эти модели представляют собой не альтернативу, а полюса психотерапевтического пространства.

тремя основными направлениями:

• Когнитивно-бихевиоральное

Бихевиоральное направление рассматривает человека как сложную машину, отвечающую реакциями на воздействия внешней среды, преломляя их сквозь призму внутренних переменных (ментальных карт, целей и потребностей). Работая со способами понимания и подкрепляя правильное поведение, происходит психотерапия. Это - бихевиоризм и когнитивно-бихевиоральный подход. См.→

• Психодинамическое

Психодинамическое направление исходит из того, что вся происходящая в нас внутренняя жизнь - это проявление динамики внутренних импульсов в их столкновении с представлениями о реальности, игра индивидуального или коллективного бессознательного, проявление нашей внутренней природы, как реализующей наши инстинкты, так и подтолкающей нас к развитию и самоактуализации. Соответственно, это психоанализ, юнгианство и гуманистический подход. См.→

• Гуманитарное

Гуманитарное направление объединено верой во внутреннюю свободу человека, верой в возможность человека самому формировать свои отношения, смыслы и жизненные ценности, быть верным самому себе. В первую очередь, это экзистенциальный и духовные подходы.

Уровни психотерапии и задачи групповой психотерапии у психически больных

1 й уровень – эмоциональная стимуляция, оживление психомоторики, активация общения, налаживание коммуникаций, установление эмоциональных связей между больными.

2 й уровень – выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения, повышение социальной уверенности.

3 й уровень – достижение правильных представлений о своей болезни, нарушениях поведения.

4 й уровень – раскрытие содержательной стороны внутренних психологических конфликтов.

Задачи 1 го уровня решаются психомоторными группами. Обсуждение с целью получения эффекта «общности переживаний».

Задачи 2 го уровня – организация группы встреч. Эмоциональные связи, понимание друг друга, эмоциональный опыт.

Задачи 3 го уровня – группы психодинамические: диалоги, игры, дискуссии по тем или иным проблемам.Задачи 4 го уровня – вербальные дискуссии и конфронтации.

103. рациональная психотерапия.психология лечебного процесса.базовые техники психотерапии.

Рациональная психотерапия (разъясняющая психотерапия, психотерапия убеждением). Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением. По лежащим в ее основании положениям может быть отнесена к когнитивному подходу, являясь одной из его предтеч. Дюбуа полагал, что причиной неврозов являются неправильные представления, и задачи психотерапии - "Развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления". Полагая внушение обманом, усиливающим внушаемость - эту "вредную душевную слабость", Дюбуа сосредоточил внимание на логической стороне поведения и переживании, интерпретируя свою психотерапию в терминах доказательства, совета, убеждения и переубеждения, разъяснения, сократовского диалога.

Однако свидетельства современников подчеркивают страстность его убеждений, заставляющую думать, что эмоциональное воздействие и внушение были отнюдь не чужды его работе, в конце жизни и сам П. Дюбуа как будто соглашался с тем, что часто "внушал" больным свою логику.

Эффективность рациональной психотерапии значительно зависит не от строгости доводов и доказательств, а от личности терапевта, вкладываемого в нее смысла и владения широким кругом психотерапевтических техник. Выхолощенная до сообщения пациенту неких знаний и назидательных советов, тем более - со ссылками терапевта на личный пример, она не только неэффективна, но часто и ятрогенна. Но рациональная психотерапия, обращенная к этому человеку с его проблемами и строящаяся как диалог "Я-Ты", продолжает оставаться эффективным методом.

В работе с детьми до 10 лет обычно используются лишь элементы рациональной психотерапии - короткие и доступные разъяснения. Делать это лучше при безусловной необходимости и осмотрительно, так как в силу различия взрослых и детских логики и ролевых отношений очень легко потерять контакт с ребенком либо оказаться в области педаготического, а не терапевтического, диалога.

После 10 лет возможности расширяются. Следует, однако, быть готовым к "ловушке пубертата" то, что в крайних проявлениях называют подростковой философской интоксикацией, вместе с реакцией эмансипации может переводить терапевтический диалог в диспут или поединок. Для пациентов с сильным рассудочно-аналитическим радикалом и алекситимией рациональная психотерапия часто является предпочтительным методом.

В детской практике рациональная психотерапия - неотъемлемая часть работы с семьей. Как правило, семья слишком вовлечена в происходящее с ребенком и пристрастна, чтобы увидеть происходящее с терапевтической дистанции. Рациональная психотерапия помогает снять многие неясности, построить когнитивные карты происходящего с ребенком, которые помогают родителям найти свое место в терапевтическом процессе и системе помощи ребенку.

105. индивидуальная семейная групповая психотерапия.гипноз.внушение и самовнушение.

Семейная психотерапия.

Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А. Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд целевых установок семейной психотерапии:

1. Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка.

2. Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка.

3. Системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:

1. Директивы - указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать нечто. Директивы могут быть прямыми - их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными - рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ним и способствует его реализации.

2. Семейная дискуссия - обсуждение членами семьи проблем семейной жизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.

3. Обусловленное/обусловливающее общение - в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками, правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.

4. Ролевые игры.

5. Проигрывание ролей друг друга.

6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из друга создают "застывшие фигуры", выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений.

Выбор стиля - директивного или недирективного, вопросы работы с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейную динамику и т. д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.

В детской и подростковой практике нередко приходится прибегать к индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают - КАК, следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразных способах поведения.

Гипноз.

Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера (70-е гг. XVIII в.); термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом. Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретических моделей - от нейрофизиологии сна до психоанализа и мистики. Гораздо лучше изучены эмпирические и прагматические аспекты его использования. Целесообразно различать собственно гипноз (как технику, используемую для исследований, внушения, катарсиса и т. д.) и гипнотерапию.

Стадии гипноза описаны А. Форелем:

1. сонливость (сомноленция) с чувством расслабленности и легкой дремоты;

2. гипотаксия - глубокое мышечное расслабление с нежеланием выходить из этого состояния, периодическими "уходами" в следующую стадию, возможностью вызывания каталепсии;

3. сомнамбулизм - посторонние раздражители (кроме голоса терапевта) игнорируются или не воспринимаются, легкое вызывание каталепсии, возможность внушать сновидения и галлюцинаторные переживания, анестезию, актуализацию латентных способностей, изменение параметров идентичности (возраста, пола) и т. д.; возможны постгипнотические внушения.

Самовнушение.

Восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии - к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения.

По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению - происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам клиента - всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление.

С. возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.

Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предшествует внушению.

У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие - из нескольких слов - внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи.

Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированных невротических реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающих бесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1 - 4 нед.; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов, родителей, медицинский персонал в особой суггестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внушением. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования.

Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишком коротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, то есть быть не только формально реализованным, но и интегрированным в систему "Я" - это может вызвать защитные контрсуггестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушение не получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. В среднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет - 3 дня, 6-10 лет - 4-5 дней, после 10 лет - 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присутствии матери. При достаточной глубине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной - предпочтительнее мотивированное В.

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания - в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленку тексты, в том числе - на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффекты периферического слуха - дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение.

104. внутренняя картина болезни. Ятрогенные расстройства. Сочетанное применение психотерапии и фармакотерапии в медицине.эффекты плацебо, опосредованная психотерапия.

Наряду с клинической картиной б-ни выдляют внутр картину болезни – комплекс переживаний больного по поводу своего заболевания. Впервые понятие ввел Роман Аурия.

4 компонента внутренней картины:

1чувственный – объед в себе ощущения вызванные болезнью(дискомфорт, боль, жар, зуд)

2эмоциональный – объед в себе все эмоц пережив-я, связ с болезнью(тревога, страх, эйфория)

3интелектуальный – объед в себе все знания и представления больного о его болезни(этиология, патогенез, клиника)

4поведенческий – отражает то как болезнь включена в иерархию потребностей человека и насколько его поведение способствует борьбе с болезнью.

Также выделяют половые и возрастные особенности внутренней картины болезни.

Наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой — невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия

Воздействует она на пациента и посредством плацебо-эффекта. В качестве плацебо-эффекта мы рассматриваем любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства и применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, поскольку диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего терапевтического процесса. Например, беседа с пациентом о значении лекарства может заложить основу, на которой строится терапевтическая связь.

Хотя психотропные средства воздействуют в наибольшей степени на эмоционально-волевую сферу и лишь опосредованно — на другие сферы психической деятельности и личность, тем не менее они вызывают целый ряд положительных реакций. В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больным, страдающим неврозом, в случае активного использования психотропных средств, их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения повышает веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих её. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учётом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем, при всей важности и перспективности биологических видов лечения, последние, особенно при невротических расстройствах развития, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

105. индивидуальная семейная групповая психотерапия.гипноз.внушение и самовнушение.

Семейная психотерапия.

Возникла в 1950-х гг., хотя идеи лечебного воздействия на семью высказывались еще в прошлом веке, а ранее входили в систему многих традиционных систем целительства. Возникновение семейной психотерапии связывают с именами А. Майдлфорта (1957) и Н. Аккермана (1958). В настоящее время семейная психотерапия осуществляется в рамках различных теоретических подходов (динамического, поведенческого, когнитивного, экзистенциалыю-гуманитарного, системного), методически все более сдвигаясь к интегральному подходу (примером может служить позитивная семейная психотерапия Н. Пезешкиана). В основе ее лежит представление об определяющей роли семейных отношений и динамики в состоянии ее членов. Применительно к детству условно можно выделить ряд целевых установок семейной психотерапии:

1. Терапевтическая коррекция семьи как этиопатогенетического фактора возникновения нарушений у ребенка.

2. Разрешение семейных конфликтов и травм, связанных с проблемным состоянием/поведением ребенка.

3. Системная семейная психотерапия, ориентированная на семью как социальный организм и существующие в ней отношения как объект вмешательства.

Методический аппарат семейной психотерапии включает разные техники:

1. Директивы - указания делать нечто, делать нечто иным путем, не делать нечто. Директивы могут быть прямыми - их выполнение и контроль совершаются преимущественно в русле поведенческого подхода и парадоксальными - рассчитанными на то, что запрет той или иной формы актуального поведения снимает страх перед ним и способствует его реализации.

2. Семейная дискуссия - обсуждение членами семьи проблем семейной жизни, способов разрешения семейных проблем и конфликтов. Терапевт выступает в роли медиатора и включенного наблюдателя, используя активное слушание, повторение, перефразирование, конфронтацию, молчание и т. д.

3. Обусловленное/обусловливающее общение - в семейную дискуссию и/или отношения вводится новый элемент (цветовая сигнализация, обмен записками, правила коммуникации), которые замедляют процессы семейной динамики и делают их более легкими для обнаружения.

4. Ролевые игры.

5. Проигрывание ролей друг друга.

6. Скульптура семьи, по В. Сатир, когда члены семьи друг из друга создают "застывшие фигуры", выражающие тот или иной аспект актуальных для семьи отношений.

Выбор стиля - директивного или недирективного, вопросы работы с частью семьи или всей семьей, частоты сессий и длительности курса, самостоятельного или с котерапевтом ведения психотерапии, ориентации на схемы терапии или семейную динамику и т. д. решаются самим терапевтом. Способы организации и проведения семейной психотерапии не должны определяться теоретическими ориентациями терапевта, его характерологическими особенностями и быть ограниченными каким-то одним способом.

В детской и подростковой практике нередко приходится прибегать к индивидуальной работе с несколькими или всеми членами семьи, помогая каждому из них решать свои проблемы в контексте общих проблем семьи и таким образом оптимизировать семейное общение. Помня, что люди часто знают ЧТО надо делать, но не знают - КАК, следует отличать семейную психотерапию от простого информирования о целесообразных способах поведения.

Гипноз.

Систематически используется и изучается, начиная с работ Ф. Месмера (70-е гг. XVIII в.); термин предложен в 1843 г. английским хирургом Дж. Брейдом. Природа гипноза остается недостаточно ясной и интерпретируется в широком поле теоретических моделей - от нейрофизиологии сна до психоанализа и мистики. Гораздо лучше изучены эмпирические и прагматические аспекты его использования. Целесообразно различать собственно гипноз (как технику, используемую для исследований, внушения, катарсиса и т. д.) и гипнотерапию.

Стадии гипноза описаны А. Форелем:

1. сонливость (сомноленция) с чувством расслабленности и легкой дремоты;

2. гипотаксия - глубокое мышечное расслабление с нежеланием выходить из этого состояния, периодическими "уходами" в следующую стадию, возможностью вызывания каталепсии;

3. сомнамбулизм - посторонние раздражители (кроме голоса терапевта) игнорируются или не воспринимаются, легкое вызывание каталепсии, возможность внушать сновидения и галлюцинаторные переживания, анестезию, актуализацию латентных способностей, изменение параметров идентичности (возраста, пола) и т. д.; возможны постгипнотические внушения.

Самовнушение.

Восходит к молитве и медитации, используя многие их технические моменты, а в истории психотерапии - к опыту Е. Куэ и П. Леви во Франции, В. М. Бехтерева и Я. А. Боткина в России. Процедуры самовнушения весьма вариативны, но их использование в психотерапии подчинено общей схеме. Собственно самовнушению предшествует разъяснение/убеждение с элементами прямого и косвенного внушения, затем дается четкая и точная инструкция по процедуре самовнушения (в этих двух шагах совершается также делегирование ответственности пациенту и формулируются критерии реального принятия этой ответственности), затем следует этап исполнения с подкреплениями со стороны терапевта и терапевтически целесообразным развитием формул самовнушения.

По достижении терапевтического эффекта встречи становятся реже, инструкций по прекращению процедуры терапевт не дает, но и не обращается к их исполнению - происходит спонтанное, в индивидуализируемом самим клиентом темпе, угасание процедуры с возможностью при временных рецидивах самостоятельно вернуться к ним.

При построении формул самовнушения следует обращаться не к проблеме, а к потенциям и ресурсам клиента - всякое внимание к нежелательному поведению подкрепляет его, а многие симптомы имеют компенсаторный характер и, таким образом, интегрированы в личность, в силу чего прямая борьба с ними может подсознательно восприниматься как борьба против себя и вызывать сопротивление.

С. возможно, начиная с 7-8 лет, у достаточно психомоторно стабильных и мотивированных на излечение детей. В отличие от прямого внушения самовнушение хорошо воспринимается детьми с тревожным радикалом и обсессивными расстройствами.

Внушение наяву. Разделяется на прямое и косвенное. Прямое внушение наяву делается повелительным, не допускающим сомнений, эмоционально насыщенным тоном в виде коротких, понятных пациенту фраз с повторением ключевых слов и выражений, подкрепляемых и усиливаемых невербальными сигналами. Внушение может быть императивным и мотивированным. Мотивирование включается в текст внушения в виде элементов разъяснения и убеждения либо предшествует внушению.

У маленьких детей может использоваться механизм импринтинга (запечатления): когда ребенок занят игрой, рисованием, другим поглощающим его делом, терапевт время от времени, не обращаясь к нему специально, произносит короткие - из нескольких слов - внушающие фразы, которые могут вызывать короткие ориентировочные реакции, но не прерывают занятия. Этой методикой могут пользоваться обученные терапевтом члены семьи.

Шоковое внушение наяву может использоваться при фиксированных невротических реакциях у подростков. В таких случаях после разъяснительно-убеждающих бесед, комбинирующих в себе приемы рациональной психотерапии с элементами косвенного и мотивированного внушения, следует назначение времени сеанса внушения и ожидание его в течение 1 - 4 нед.; сеанс проводится в группе, включающей уже вылеченных пациентов, родителей, медицинский персонал в особой суггестивной обстановке и заканчивается кратким форсированным и точным внушением. Именно этот метод лежит в основе так называемого кодирования.

Важно выбрать оптимальный ритм сеансов внушения наяву. При слишком коротких интервалах внушение не успевает включиться в поведение, то есть быть не только формально реализованным, но и интегрированным в систему "Я" - это может вызвать защитные контрсуггестивные блоки. При слишком долгих интервалах внушение не получает подкрепления в следующем сеансе и размывается, снижая внушаемость. В среднем интервалы между сеансами составляют для детей 4-6 лет - 3 дня, 6-10 лет - 4-5 дней, после 10 лет - 7-10 дней. Для каждого пациента приходится выбирать оптимальный для него ритм сеансов и варьировать его в зависимости от терапевтической динамики. У аффективно напряженных и боящихся лечения детей можно использовать прямое внушение в состоянии релаксации и/или в присутствии матери. При достаточной глубине релаксации внушение может быть императивным, при поверхностной - предпочтительнее мотивированное В.

Прямое внушение во сне используется в разных вариантах. Для процедуры внушения оптимальна фаза поверхностного сна, засыпания - в глубоком сне внушение не воспринимается, в фазе сновидений может вступать в непредсказуемые сочетания с содержанием сновидений. Обученные терапевтом родители могут использовать родительскую суггестию или записанные на пленку тексты, в том числе - на фоне музыки, имеющей значение одновременно музыкотерапии и суггестивного пароля. Прямое внушение более эффективно на начальных этапах неврозов, при невротических реакциях, недлительных функциональных нарушениях, фиксированных психосоматических и поведенческих симптомах. Его эффективность ниже на стадии развернутых неврозов, при наличии личностных изменений, у расторможенных детей.

Косвенное внушение использует обходные пути, снижающие сопротивление пациента. В качестве суггестивного посредника могут выступать родители, игры и игровые ситуации, куклы, режимные моменты, лечебные процедуры, медикаменты. Родительское косвенное внушение использует эффекты периферического слуха - дети обычно воспринимают не адресованную им специально информацию значительно лучше, чем прямое обращение.