5. Преэклампсия (клиника, лечение, тактика ведения беременности).

Диагноз преэклампсии ставят при АД более 140-90 после 20 недель беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (головная боль, боль в эпигастралъной области, мелькание мушек перед глазами, сонливость и так далее), характеризующих гипертензионную энцефалопатию.

Каждая женщина с явной преэклампсией имеет типичные признаки повреждения почек( ПН), эти повреждения вторичны. Протеинурии могут предшествовать такие изменения как увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. При установлении диагноза преэклампсии следует учитывать факторы риска, первая беременность,наличие хронического заболевания почек, проявляющегося протеинурией и отеками, артериальная гипертензия, возраст до 25 лет и после 35 лет. в зависимости от изменений центральной гемодинамики выделяют несколько типов течения преэклампсии:

1 тип - характеризуется низким давлением в системе легочной артерии, низким сердечным выбросом и высоким периферическим сопротивлением. Наиболее рациональным методом терапии при этом является гиперволемическая гемодилюция,

2 тип - характеризуется высоким давлением в системе легочной артерии, высоким сердечным выбросом и высоким общим сосудистым сопротивлением. При этом типе необходимо применение вазодилататоров,

3 тип - характеризуется нормальным давлением в системе легочной артерии, высоким сердечным выбросом, низким общим периферическим сопротивлением. При этом типе возможно сочетание гиперволемической гемодилюции и бета-адреноблокаторов, уменьшающих сердечный выброс:

4 тип - характеризуется высоким сердечным выбросом, высоким давлением в системе легочной артерии, нормальным или увеличенным объемом плазмы. При этом типе целесообразно для уменьшения преднагрузки (профилактика отека легких) назначение фуросемида и ганглиоблокаторов.

Наиболее типичные для преэклампсии клинико-лабораторные признаки:

1 .Гиповолемия - снижение объема плазмы по сравнению с должным приростом в данном фоне в гестации - более 30,

сопряженные с гиповолемией изменения гемодинамики - увеличение ОПС, САД, МОС,ЧСС нарушения микроциркуляции и реологии - увеличение концентрации гемоглобина, гематокрита: снижение количества тромбоцитов, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов, повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, гипоальбуминемия, диспротеинемия, хронический ДВС-синдром.

2.Нарушение функции почек - олигурия. Протеинурия,нарастание в плазме концентрации мочевой кислоты, креатинина, азота ,мочевины.

3.Нарушение функции печени возрастание активности трансаминаз, снижение концентрации альбумина.

4.Гиперплацентоз (шоковая плацента) и гипотрофия плода.

Современные принципы комплексной интенсивной терапии преэклампсии относятся прежде всего к коррекции гиповолемии,артериальной гипертензии (снятию периферическою артериолоспазма). регуляции белкового и водно-электролитного баланса, а также к улучшению микроциркуляции, маточно-пдацентарного кровообращения и почечного кровотока. достигается проведением следующих мероприятий:

1 .Управляемая гемодилюция и управляемая артериальная гипотония- способствуют снятию артериолоспазма и тем самым предупреждению осложнений, связанных с артериальной гииертензией,

Так как у большинства больных с преэклампеией нарушена функция почек, им должна проводиться ограниченная гемодилюция, общий объем которой в сутки не должен превышать 1000-1200мл при тяжелой нефропатии и преэклампсии, и не более 2000-2500мл при эклампсии.

Комбинация гипогензивньгх препаратов:

1) гипотензивная терапия с сульфатом магния при исходном уровне СД от 110 до 120мм. рт. ст. средней массе тела до 80 кг и исходно сохраненной функции почек:

2) гипотензивная терапия сульфатом магния в сочетании с ганглиоблокаторами у беременных с гестозом преимущественно на фоне гипертонической болезни (исходное С АД 130 - 160)

3) сочетание магния сульфата и спазмолитиков у беременных с гестозом на фоне исходно нарушенной функции почек, с выраженными отеками и протеинурией (это ограничивает применение больших доз сульфата магния и высокую скорость инфузии).

2.Коррекция сниженного объема плазмы - важная задача интенсивной терапии у беременных с высокой артериальной гипертензией,преэклампсией и эклампсией, при выполнении которой улучшается состояние беременных (снижается повышенное артериальное давление, усиливается диурез, улучшается микроциркуляция и реологические свойства крови).

Метод управляемой гиперволемической гемодилюции гиперонкотическими коллоидными растворами (реополиглюкин. альбумин) позволяет устранить гемоконцентрацию, гипоперфузию и при нетяжелом течении гестоза добиться выраженною снижения САД. В зависимости от величин осмолярности плазмы крови необходимо применение следующих режимов гемодилюции:

1) у беременных с исходным нормоосмотическим состоянием (283 ± 2.4 моем кг Н;О) скорость инфузии гемодидютанта колеблется от 100 до 200 мл ч и зависит в основном от величины САД. Объем растворов можно ограничить 400 мл реополиглюкина в сутки. Возможно применение кристаллоидных растворов (Рингера. глюкозо-новокаиновая смесь):

2) у беременных с гипоосмогическим состоянием плазмы крови (273 ± 1.7 моем/кг Н_;О) необходимо применять только комбинацию коллоидных растворов (реополиглюкина. альбумина) для коррекции исходно сниженного коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Скорость инфузии должна составлять 150 мл чае при индивидуально подобранной дозе сульфата магния. Объем гемодилюции из-за исходно нарушенной функции почек следует ограничить 600 мл сутки. Целесообразно назначение малых доз фуросемида (10 мг) в конце инфузии:

3) у беременных с гиперосмолярным исходным состоянием плазмы (293 ± 2.8 моем кг Н;О) объем растворов для гемодилюции следует увеличить до 800 - 1200 мл сутки. Наиболее приемлемой комбинацией является сочетание коллоидного раствора реополиглюкина с кристаллоидными растворами Рингера и глюкозо-новокаиновой смеси в соотношении 1:1 или 2:1. Оптимальная скорость инфузии 200 мл час. На фоне высокой осмолярности и исходно низком коллоидно-онкотическом давлении необходимо прежде всего введение гиперонкогического коллоидного раствора, а затем кристаллоидного. чтобы избежать дополнительного снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови и провести быструю коррекцию исходной гиповолемии. Безопасность и эффективность гемодилюпин обеспечивается ее сочетанием с внутривенным введением сульфата магния:

4) при отсутствии контроля за показателями коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у беременных выбирают среднюю

скорость инфузии. которая не должна превышать 150 мл час и объем 400 - 800 мл реополиглюкина.

При установлении диагноза преэклампсии и проведении интенсивной терапии необходимо за несколько часов добиться нормализации состояния больной. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния беременность прерывают.