OZO_Exam_Q_amp_amp_A_edit2_no_39-46_95

О З О E x a m | 161

международное сотрудничество по вопросам ОМС;

другие оперативные мероприятия по вопросам, от­носящимся к ОМС.

Финансовые средства ФФОМС находятся в государ­ственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

ТФОМС создается Правительством республики в со­ставе РФ, администрацией автономной области, округа, края, городов Москвы и Санкт-Петербурга для реализа­ции государственной политики в области ОМС как состав­ной части государственного страхования.

ТФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением «О территориальном фонде ОМС».

ТФОМС подотчетен соответствующим органам пред­ставительной и исполнительной власти.

Основными задачами ТФОМС являются:

обеспечение гарантий прав граждан территории в системе ОМС;

обеспечение реализации закона о медицинском стра­ховании граждан в соответствующем субъекте Федерации;

обеспечение всеобщности ОМС;

достижение социальной справедливости и равенства всех граждан территории в системе ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.

Основные направления деятельности ТФОМС:

аккумуляция финансовых средств ОМС;

осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, устанав­ливаемым правлением ТФОМС;

осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

выравнивание финансовых ресурсов городов и рай­онов, направляемых на проведение ОМС;

предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;

разработка Правил ОМС граждан на соответствую­щей территории;

осуществление контроля за своевременным и пол­ным поступлением в ТФОМС страховых взносов (совмес­тно с органами Государственной налоговой службы РФ);

осуществление контроля над страховщиками в части рационального использования финансовых средств, направ­ляемых на ОМС граждан;

создание блока данных по всем категориям платель­щиков страховых взносов в ТФОМС;

согласование стоимости территориальной програм­мы ОМС населения и разработка предложений о финан­совых ресурсах, необходимых для ее осуществления (со­вместно с органами исполнительной власти и профессио­нальными медицинскими ассоциациями);

разработка предложений о страховом тарифе взно­сов на ОМС;

согласование с органами государственного управле­ния, местной администрации, профессиональными меди­цинскими ассоциациями, страховщиками тарифов на ме­дицинские и другие услуги по ОМС;

осуществление взаимосвязи с ФФОМС и другими ТФОМС;

предоставление ФФОМС информации о финансовых ресурсах системы ОМС и другой информации в пределах своей компетенции;

проведение разъяснительной работы среди населе­ния по ОМС;

О З О E x a m | 162

осуществление других мероприятий по организации ОМС.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государ­ственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Руководство дея­тельностью ТФОМС осуществляется правлением и его по­стоянно действующим исполнительным органом — испол­нительной дирекцией, возглавляемой исполнительным ди­ректором.

Источники финансирования охраны здоровья граждан.

1)средства бюджетов всех уровней;

2)средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

3)средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;

4)средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений;

5)доходы от ценных бумаг;

6)кредиты банков и других кредиторов;

7)безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

8)иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Перечисленные источники финансирования предназначены для обеспечения функционирования системы охраны здоровья граждан.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования за счет отчислений на него от страхователей.

Источником финансирования деятельности военных медицинских учреждений является государственный бюджет МО РФ, однако в современных экономических условиях все большее значение приобретает привлечение средств фондов обязательного и добровольного медицинского страхования через сотрудничество со страховыми компаниями, включая оказание платных медицинских услуг.

Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС, как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Территориальные фонды ОМС создаются органами власти субъектов РФ и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и нормативными актами субъектов федерации. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на ее проведение. Финансовые фонды ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат (ст. 13 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»).

О З О E x a m | 163

80. Базовая программа обязательного медицинского страхования. Виды медицинской помощи входящие в состав Базовой программы ОМС.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

Базовая программа ОМС определяет:

виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;

перечень страховых случаев;

структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;

способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;

критерии доступности и качества медицинской помощи;

нормативы объемов предоставления медицинской помощи;

нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

подушевые нормативы финансирования;

требования к условиям оказания медицинской помощи;

расчет коэффициента удорожания программы.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает также требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС.

Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС (табл. 7.8).

Таблица 7.8. Основные государственные гарантии бесплатного медицинского обслуживания населения РФ в разрезе источников финансирования (2011 г.)

Источники	Виды медицинской помощи*
финансирования
Средства ОМС (базовая	Первичная медико-санитарная, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь,
программа ОМС)	обеспечение необходимыми лекарственными средствами при различного рода заболеваниях, травмах, беременности и
	родах и т.д., а также медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями
Средства федерального	Дополнительная медицинская помощь, оказываемая в федеральных государственных учреждениях, находящихся в
бюджета	ведении Федерального медико-биологического агентства (ФМБА), а также в учреждениях здравоохранения Российской
	академии наук (РАН), Сибирского отделения РАН при условии размещения в них муниципального заказа на оказание
	первичной медико-санитарной помощи; специализированная медицинская помощь в федеральных
	специализированных медицинских учреждениях; высокотехнологичная медицинская помощь в соответствии с
	государственным заданием; медицинская помощь, предусмотренная законодательством для отдельных категорий
	граждан, оказываемая в соответствии с государственным заданием; дополнительные мероприятия по развитию
	профилактического направления медицинской помощи; скорая медицинская, а также первичная медико-санитарная и
	специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями,
	подведомственными ФМБА, работникам, занятым в отраслях промышленности с особо опасными условиями труда, а
	также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов РФ, территорий с опасными

О З О E x a m | 164

	для здоровья человека факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств ОМС; лекарственное
	обеспечение при определенных социально значимых заболеваниях; субсидии бюджетам субъектов РФ на финансовое
	обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи в учреждениях, в которых размещен муниципальный
	заказ, за исключением учреждений, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета;
	государственная социальная помощь отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части
	обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также
	специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов
Средства	Специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская
бюджетов	помощь, оказываемая в специализированных медицинских учреждениях субъектов РФ (онкологических диспансерах (в
субъектов	части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и др.), входящих в утвержденную
РФ	номенклатуру учреждений здравоохранения, при социально-значимых заболеваниях; высокотехнологичная
	медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов РФ дополнительно к государственному
	заданию; льготное лекарственное обеспечение
Средства местных	Скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной)**; первичная медико-
бюджетов	санитарная помощь, оказываемая гражданам при социально-значимых заболеваниях
Средства бюджетов всех	Медицинская помощь, медицинские и иные услуги, оказываемые в установленных учреждениях здравоохранения, не
уровней	участвующих в реализации территориальной программы ОМС, включая лепрозории, центры по профилактике и борьбе
	со СПИДом и инфекционными заболеваниями, центры профессиональной патологии и т.д.

Виды медицинской помощи

* Первичная медико-санитарная помощь - лечение заболеваний, требующих неотложного медицинского

вмешательства, а также профилактика заболеваний.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь оказывается как на дому, в дневных стационарах, так и в амбулаторнополиклинических учреждениях, больничных учреждениях, учреждениях скорой помощи.

Амбулаторная помощь предоставляется при заболеваниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения могут создаваться службы неотложной медицинской помощи.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

О З О E x a m | 165

81. Предназначение фондов ОМС. Уровни организации ОМС. Способы оплаты медицинских услуг ЛПУ (стационар, поликлиника).

Предназначение фондов ОМС

Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного социального страхования. Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:

финансирование целевых программ в рамках ФОМС;

осуществление контроля за рациональным использованием ФОМС. Доходы фонда обязательного медицинского страхования складываются из:

страховых взносов предприятий;

ассигнований из госбюджета;

добровольных взносов;

доходов от использования временно свободных денежных средств фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) созданы в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.). К основным задачам федерального фонда ОМС относятся:

аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения ОМС;

финансирование расходов на медицинскую помощь;

обеспечение равного доступа граждан к медицинским услугам на всей территории страны;

реализация федеральных программ в сфере здравоохранения.

Непосредственное финансирование лечебных учреждений осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании "Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования" и "Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 года.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

В основе положений о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей.

О З О E x a m | 166

Задачами фондов являются: обеспечение реализации Закона РФ ""О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и предусмотренных им прав граждан; достижение социальной справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи определенного объема и качества; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. В задачи Федерального фонда входит также участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области медицинского страхования.

Вфункции фондов входят:

аккумулирование финансовых средств; осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

выравнивание направляемых в сферу медицинского страхования финансовых ресурсов территорий, городов, районов.

Финансовые средства фондов образуются за счет страховых взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой; страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Федерации и местной администрации на страхование неработающего населения (поступают в территориальные фонды); ассигнований из государственных и местных бюджетов; доходов от использования временно свободных финансовых средств; иных поступлений.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС, тем самым гарантируют целевое их использование.

При этом территориальные фонды ОМС аккумулируют страховые взносы и обеспечивают их использование на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках территориальных программ ОМС.

Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России, выравнивает финансовые условия оказания медицинской помощи застрахованным гражданам всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности.

Следует подчеркнуть, что фонды ОМС — это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Уровни организации ОМС.

Обязательное медицинское страхование

Основной целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В РФ ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Государство устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.

О З О E x a m | 167

1.Первый уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Финансовые средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных для фондов ОМС в составе единого социального налога (ЕСН).

2.Второй уровень организации ОМС представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды очень важны, т.к. именно они осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой ЕСН,

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).

3.Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. По Положению о СМО, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Минфина РФ.

ФФОМС — это государственные учреждения, создаваемые Правительством РФ в целях управления денежными средствами, предназначенными для выравнивания условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах РФ.

ТФОМС — государственное учреждение, создаваемое в порядке, определяемом Правительством РФ, в целях обеспечения финансирования ОМС на территории субъекта РФ.

Способы оплаты медицинских услуг ЛПУ (стационар, поликлиника).

Основные принципы системы оплаты медицинских услуг

ВПоложении предусмотрено 2 варианта оплаты медицинской помощи:

1.для территорий, где имеется возможность выбора для врачей и пациентов различных стационаров одинаковой категории для планового лечения – подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи (возможно полное фондодержание для отдельных учреждений) и оплата стационарной помощи на основе согласованных объемов.

2.для территорий, где отсутствует выбор стационара для врачей и пациентов (одно медицинское учреждение на территории или несколько медицинских учреждений, но профили и этапы помощи не дублируются). В этом случае оплата производится по подушевому нормативу с полным фондодержанием.

Общие требования к системе оплаты медицинской помощи:

система оплаты должна стимулировать врачей к оказанию наиболее качественной помощи при наименьших затратах,

расходы на оказание медицинской помощи должны быть предсказуемыми,

административные расходы должны быть минимальными,

О З О E x a m | 168

оплата различных этапов оказания медицинской помощи должна сочетаться друг с другом, обеспечивая заинтересованность всех сторон в перераспределении объемов медицинской помощи в сторону наиболее эффективного.

МЕТОДЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторнополиклинической помощи:

1. Гонорарные методы:

а). за фактическое количество технологических операций, отдельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);

б). за фактическое количество посещений; в). за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи;

2.подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена;

3.полное фондодержание и частичное фондодержание;

4.оплата за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе подушевого норматива за общий объем внебольничной помощи).

1. Гонорарные методы оплаты предполагают оплату каждой детальной услуги. Степень детализации может быть различна. Единицей оплаты может быть прием врача или медсестры. Иногда расчеты ведутся на основе тарифов, установленных для простых услуг. Врач принимает пациента, оказывает ему набор услуг и получает за это гонорар по твердым тарифам. Эти методы объединяет то, что оплате подлежит фактический объем оказанных услуг.

Достоинство гонорарных методов состоит в том, что они позволяют стимулировать объем оказываемых услуг.

Главный недостаток гонорарных методов — утрата экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья пациентов: чем больше больных людей, тем больше посещений и выше выручка поликлиники.

Потенциальный недостаток — возможность необоснованного расширения объема услуг, превышающего финансовые ресурсы страховщика и искажающие заложенные в программе государственных гарантий приоритеты и объемные показатели. В условиях слабой информированности пациента о наборе необходимых, услуг врачи могут неоправданно увеличивать число посещений и простых услуг, что приводит к завышению длительности и стоимости лечения.

Для нейтрализации этого недостатка страховщик может контролировать обоснованность оказываемых услуг, отказывая медикам в оплате выявленных случаев завышения объемов услуг.

Гонорарные методы могут быть преобразованы в условно-гонорарные. Для этого тарифы на услуги устанавливаются в баллах: каждой услуге соответствует определенное число баллов (например, осмотр оценивается в 5 баллов, а ФГС — в 30 баллов). При этом фиксируется общий объем финансирования амбулаторных услуг. Медики получают плату за набранное число баллов, но не выше согласованной суммы финансирования.

Более сложный вариант гонорарного метода — оплата законченного случая амбулаторного лечения. Оплата осуществляется на основе нормативной стоимости лечения независимо от фактического числа посещений, фактического объёма медицинских услуг. Нормативная стоимость обычно определяется на основе стандартов медицинских технологий или медико-экономических стандартов. Оплата законченных случаев ориентирует врачей на увеличение числа пролеченных больных и сокращение сроков лечения.

О З О E x a m | 169

2. Подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена (территориальной поликлиники, звена участковых врачей в составе поликлиники и так далее). Этот метод финансирования предполагает передачу средств в расчете на одного застрахованного, в том числе и на здорового, который может вообще не обращаться к медикам. При этом размер подушевого финансирования дифференцируется в зависимости от состава прикрепившихся. Обычно рассчитывается коэффициент, отражающий разницу в затратах по возрасту и полу. Соответственно, поликлиника, к которой приписано больше стариков и детей, получает более высокий норматив финансирования.

Достоинства метода:

1.Этот метод не требует обработки счетов за каждую оказанную услугу. В этом его достоинство для страховщиков. Расходы на проведение расчетов резко снижаются.

2.Повышается степень предсказуемости расходов. Поликлиника не заинтересована в увеличении числа посещений, обследований, консультаций; появляются стимулы к профилактике заболеваний.

Недостаток метода состоит в том, что он не создает стимулов к интенсивной работе первичного звена. Пациента направляют к специалистам и в стационар, перекладывая на них свою нагрузку.

Этот недостаток в какой-то мере нейтрализуется проведением экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам.

3. Полное или частичное фондодержание. Фондодержание — это метод подушевой оплаты амбулаторнополиклинического звена за каждого пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (поликлиник, диагностических центров, стационаров и других). Это — предварительный метод оплаты. Учетная единица — комплексная медицинская услуга.

Обычно используется частичное фондодержание, при котором в состав норматива финансирования входит часть расходов на стационарную помощь. Чем шире объем услуг, оказываемых собственными силами, тем больше средств остается в распоряжении поликлиники. В результате повышается заинтересованность в увеличении объема внебольничной помощи, снижается число необоснованных госпитализаций. Поликлиника заинтересована в сокращении вызовов скорой и неотложной помощи, поскольку за каждый вызов приходится платить.

Недостаток этого метода в том, что врачи могут необоснованно задерживать направления пациентов в стационар.

Самым эффективным условием реализации метода полного фондодержания является конкуренция медиков.

В условиях ОМС контроль за объемом и качеством оказываемых услуг осуществляет страховщик. Его задача — не допустить задержек направлений пациентов в стационар, а также на дополнительные консультации и обследование.

4. Финансирование на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (подушевое финансирование поликлиники на общий объем внебольничной помощи). В этом случае поликлинике передаются средства только на амбулаторную помощь, включая те виды, которые она не может предоставить сама. В этот норматив входят расходы на специализированное обследование, консультирование и лечение.

При таком методе оплаты нет стимулов к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций. Врачам поликлиник выгодно брать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи, не перекладывая ее на другие учреждения.

Недостаток в том, что поликлиника заинтересована направлять в стационары тех больных, которых можно лечить амбулаторно, поскольку стационар для нее бесплатен.

О З О E x a m | 170

Кроме того, получив средства на проведение специализированной внебольничной помощи, поликлиника может необоснованно снижать объем обследований и лечения при конкретном заболевании.

2. МЕТОДЫ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ.

При оплате стационарной помощи используются следующие главные единицы учета объемов:

1.койко-день;

2.законченный случай лечения, может быть по отдельным специальностям (например, средний хирургический случай лечения) или по отдельным нозологическим единицам, диагностическим группам или другим единицам, взятых за основу кодирования услуг (например, случай лечения астмы);

3.оплата на основе плановых объемов стационарной помощи.

Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим стандартам. Чаще всего медико-экономические стандарты. Они устанавливают требования к процессу оказания помощи по каждому диагнозу (используемые лекарства, необходимые исследования, консультации и проч.) и к результату лечения. Выполнение этих требований дает основания говорить о законченности случая лечения.

Каждая из перечисленных единиц учета может быть использована при оплате за фактические и за плановые объемы стационарной помощи. Например, можно оплачивать больнице те случаи, которые сама больница определила для стационарного лечения (т.е. согласилась со всеми направлениями поликлиники), используя при этом законченный случай лечения как единицу учета. А можно вести расчеты за плановое число таких случаев на основе той же единицы учета.

1. Оплата проведенных койко-дней. Сумма выплат в этом случае равна произведению фактического числа койко-дней на фиксированную ставку затрат на койко-день. В России обычно используется показатель койкодней по профилям отделений.

Достоинство метода — его простота. Расчет с больницами сводится к подсчету числа дней, проведенных пациентом в стационаре.

Недостатки:

1.метод стимулирует увеличение сроков пребывания пациентов на больничной койке. Поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении числа менее «дорогостоящих» дней лечения;

2.этот метод слабо учитывает различия в интенсивности и стоимости лечения больных с разными диагнозами.

2.Оплата законченного случая стационарного лечения. Этот метод отражает реальную структуру работ в стационаре. В качестве единицы расчетов принимается законченный случай по отдельным диагнозам или чаще – по диагностическим группам. В отдельную группу выделяются заболевания с примерно одинаковыми затратами на лечение. Для каждой группы устанавливается единый тариф. При расчете используются медикоэкономические стандарты.

Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая.

Достоинство метода в том, что возникает заинтересованность в интенсификации лечения и сокращении срока госпитализации. Больница не заинтересована держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации.

Недостатки метода: