58. Аномалии родовой деятельности. Этиология, диагностика, лечение, группы риска.

К аномалиям сократительной деятельности матки относятся:

1. патологический прелиминарный период,

2. слабость родовой деятельности,

3. чрезмерная родовая деятельность

4. дискоординированная родовая деятельность.

К группе риска относятся первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, а также беременные и роженицы, у которых имели место:

- частые острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания;

- позднее и раннее наступление менархе, нарушения менструального цикла;

- нарушение генеративной функции;

- воспалительные заболевания половых органов;

- эндокринопатии, нарушение липидного обмена (особенно ожирение III и IV степени);

- осложненное течение предыдущих родов - аномалии родовой деятельности, оперативное родоразрешение

- осложненное течение настоящей беременности (угроза прерывания, гестоз, многоводие, многоплодие, крупный плод);

- расположение плаценты в дне матки и по передней ее стенке.

Этиология: Доминанта родов это функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипофиза — яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к отклонению от нормального течения родов, что проявляется нарушением сократительной деятельности матки (СДМ).

Клинические факторы:

1. акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2. факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3. общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4. факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5. ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипуляции).

Патологический прелиминарный период

Критериями диагностики патологического прелиминарного периода служат:

- длительные (10-14 ч и более), нерегулярные, болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе схватки; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки менее 20 мм рт. ст., сила схваток не соответствует субъективным ощущениям женщины;

- отсутствие в динамике структурных изменений шейки матки (при влагалищном исследовании наиболее часто наблюдается «незрелая» шейка матки);

- появление признаков гипоксии плода.

Ведение беременных с патологическим прелиминарным периодом включает подготовку шейки матки к родам при «незрелых» родовых путях (медикаментозный сон-отдых, введение спазмолитиков), регуляцию сократительной деятельности матки и профилактику гипоксии плода. При установленном диагнозе патологического прелиминарного периода противопоказано введение беременной утеротоников.

Медикаментозный сон-отдых

Sol. Natrii oxybutyratis (80 мл 5 % раствора перорально)

Sol Phentanyli (4 мл 0,005 % раствора внутримышечно)

Sol. Dimedroli (3 мл 1 % раствора внутримышечно).

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин)

Регуляция сократительной деятельности матки β-адреномиметик (Sol Giniprali 10 мкг-2 мл в 400 мл изотонического раствора в течение не менее 3-4 ч со скоростью введения 20 капель в мин)

Профилактика гипоксии плода включает кислородотерапию, внутривенное введение глюкозы, сигетина, пирацетама, антиоксидантов.

Слабость родовой деятельности

Критериями диагностики слабости родовой деятельности служат

- регулярные, недостаточные по силе и продолжительности схватки, с удлиненными интервалами; по данным КТГ, внутриматочное давление во время схватки 35-20 мм рт. ст. и ниже;

- замедление (прекращение) раскрытия шейки матки (менее 1 см в час у первородящих и 2-3 см в час у повторнородящих);

- замедление (прекращение) продвижения предлежащей части плода.

Для назначения адекватного лечения необходимо выявить причины слабости родовой деятельности и установить противопоказания (рубец на матке, крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, начавшаяся гипоксия плода и др.) к применению родостимулирующей терапии.

Лечение включает: медикаментозный сон, создание энергетического фона, введение утеротоников и профилактику гипоксии плода.

При усталости роженицы, раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см и при целом плодном пузыре показан медикаментозный сон-отдых в течение 2-4 ч.

При раскрытии шейки матки менее чем на 3-4 см, отсутствии плодного пузыря (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод) и усталости роженицы показано внутривенное капельное введение простагландинов (простенон).

При раскрытии шейки матки на 3-4 см и более показана амниотомия с последующим наблюдением за характером схваток. При отсутствии родоускоряющего эффекта в течение часа после амниотомии и отсутствии противопоказаний - утеротоники

Во втором периоде родов при слабости схваток-потуг стимуляция окситоцином. 1 мл окситоцина или простенон растворяют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение начинают с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличившая их число (не более 40 капель в минуту) каждые 30 мин до получения эффективной родовой деятельности.

При отсутствии эффекта или появлении осложнений - КС