1. .Определите синдром.

2. Поставьте топический диагноз.

3. По какому типу нарушена чувствительность?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Основные принципы лечения.

Эталон ответа

1. Периферический парез тыльных сгибателей правой стопы.

2. Поражение правого малоберцового нерва в верхней трети голени.

3. Чувствительность нарушена яо мононевритическому типу.

4. Травматическая невропатия правого малоберцового нерва.

5.- Патогенетическая терапия должна включать сосудистые препараты, улучшающие . периферический кровоток (никотиновая кислота, трентал). Необходимо активизировать обменные процессы в самом нерве (витамины группы 13, биостимуляторы), воздействовать на нервно-мышечную передачу, (антихолинестеразные препараты); поддержать мышцы (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероида). Из физиотерапевтических методов лечения показаны злектрос.тимуляция, электрофорез с прозерипом, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК. ..

Задачи 52. .

БольноД.С. 62 лет .около полугода назад заметил слабость и похудание мышц в области правой кисти, через некоторое время слабость распростра-ннлась на всю руку, появилось подергивание мышц плечевого пояса. Выраженность всех симптомов неуклонно нарастала, последние несколько недель отмечает затрудненное глотание и глухость голоса.

В неврологическом статусе: общемозговых и мекянгеальммх симптомов нет. Легкая дисфагия (иногда поперкииается при еде), умеренно выраженная дисфония и дизартрия, глоточные рефлексы живые, выше справа, язык слегка отклоняется вправо, заметна небольшая атрофия мышц его правой половины и отдельные фибриллярные подергивания. Выраженный парез правой руки, преимущественно в дисгалышх отделах, выраженная атрофия мышц кисти с западением межкостных промежутков; умеренно выраженная атрофия мышц предплечья и плеча, гипотрофия мышц .плечевого пояса справа; отдельные фасцикулляции в ! мышцах плечевого пояса и плеча справа; мышечный тонус повышен в правой руке и в незначительной степени в правой ноге; сухожильные • рефлексы справа оживлены,, особенно в руке, намек на рефлекс: Бабинского справа, Чувствительных нарушений нет, координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции сохранены.

....'. . Вопросы

1. Олределитесиндром.

2. Уточните локализацию и уровень поражения.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. ' Наметьте план обследования данного больного.

5. Основные принципы лечения.

Эталон ответа

1. Синдром поражения двигательных ядер бульварной группы черепных нервов (бульбэрный синдром), периферических мотопейронов и пирамидных путей (в боковых столбах спинного мозга) - сочетание периферических и центральных двигательных расстройств,

2. Страдает правая половина продолговатого мозга, передние рога и боковые столбы справа на шейном и верхнегрудном уровне. ,

1. -Боковой амиотрофический склероз. ,.,. ;

2. МРТ спинного мозга в сагитальной или вертикальной проекциях.

3. Лечение: :.в.: основном, симптоматическое, направленное на поддержание мышц, коррекцщо бульбарных расстройств и .т.д.

Задача 53.

Больная И. 12 лег, страдает,ревматизмом. После переохлаждения и перенесенной ангины возникла головная боль, появились непроизвольные подергипания: стала гримасничать, движения в конечностях были чрезмерными. Часто роняла предметы ip: рук, отмечалась излишняя подвижность. Непроизвольные движения усиливались-при волнении и физической нагрузке, исчезали во сне. - •' ::■•■.,.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, повышенной влажности. Дыхание жестковатое, хрипов ист. Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках. Печень и селезенка «е увеличены. ■■;■■■':•:

В неврологическом статусе отмечается мышечная гипотония, пе может удержииать язык высунутым изо рта, симптом Черни и Гордона^Ч .

В крови: эозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, СЯ> ++, повышены сиаловые кислоты, диспротеииемия с увеличением ot-2 и у-глобулинов. ЭМГ: залповая активность. ЭКГ: нарушение процессов де- и . реполяризации.

Вопросы , '

1. Назовите синдром и топический диагноз.

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Назначьте лечение.

Эталон отпета , , ■ ■'

1. Стриарный (пшотоннчсеки-гиперкинетичсский) синдром. У ребенка возшусли подкорковые гиперкинеэы по типу хореи.

2. Ревматизм (активность 2), нервная форма, подострое течение, ревматическая хорея, эндокардит.

3. Противоревматическое лечение (нестероидные ' противо­ воспалительные препараты, гаюкокортикоиды, аскорбиновая кислота), ноотропы — пирацетам, ноотропил, энцефабол, церебролизии.

Задаче 54. - ' "•':■ ■ '• ■ ■' ' •■■■•'•'i ' .• •-

Больной Р. 17 лет предъявляет жалобы >ш внезапно появившуюся слабость в ногах, нарушение'функции тазовых органов, повышение температуры тела (до 38").

Объективно:- состояние тяжелое, кожные покровы бледные, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные.

В неврологическом статусе: черепные нервы без особенностей. Движения в нижних конечностях практически отсутствуют. Мышечный тонус в нижних конечностях повышен. Коленные и ахилловы рефлексы резко повышены, определяются клонусы коленных чашечек и стон. С уровня D7 с обеих сторон отмечается снижение болевой и температурной чувствительности. В нижних конечностях резко снижено мышечно- суставное чувство. Тазовые расстройства но типу задержки мочи и кала. Пролежни. ' "■ ' ■■. ■■.»• .'•■ .:■ ■•■■•■• ■■•■■■

Анализ крови: Э-4,5, Нв-120 г\л, Л-9,0, Б-1, Э-7, п\я-10, с\я-50, Л-25,-М«" 7, СОЭ-25мм\ч. Анализ мочи: уд. вес -1020, Л-5-7, Б-0,33 г\л. ■ ■ ■■■'■'

Ликвор: слегка ксантохромный, цитоз - 22 в 1мкл (преобладают лимфоциты), белок -1,8 г/л.

Вопросы

1. Назовите симптомы и синдромы поражения, укажите уровень поражения, обоснуйте их.

2. Характер изменения ликвора.

3. Установите диагноз.

4. Тактика ведения больного, лечение.

Эталон ответа

Центральный нижний паралирез (за счет поражения пирамидных путей, которые проходят в боковых столбах спинного мозга), нарушение глубокой и поверхностной чувствительности по проводниковому типу за счет поражения задних столбов спинного мозга (где проходят пути глубокой чувствительности) и боковых столбов спинного мозга (где проходит спинноталамический путь). Тазовые расстройства по центральному типу возникают за счет поражения с двух сторон передних столбов спинного мозга. Таким образом, имеет место поражение белого вещества спинного мозга иа сроднегрудном уровне.

2. Повышение белка в ликиоре и незначительное повышение количества клеток свидетельствует о белково-клеточной диссоциации.

3. Учитывая острое начало, повышение температуры тела, клиническую картину поперечного поражения спинного мозга на уровне грудного отдела и наличие белково-клеточной диссоциации, можно выставить диагноз острого поперечного миелита.

4. Профилактика уроивфекции, обтирание кожных покровов

спиртом (профилактика пролежней), дыхательная гимнастика (профилактика пневмонии).

Лечение: дегидратационные препараты, кортикостсроиды, препарат»;' улучшающие

микроциркуляцию.

Задача 55.

У больного Т. 63 лет внезапно после повышения АД появилось ■ двоение в глазах, головная боль, легкое головокружение, не мог читать (приходилось зажмуривать один глаз, чтобы не было двоения). Начало заболевания пациент снизывает с хронической исихо'ершшнруюшей ситуацией на работе, В анамнезе - повышенные цифры ЛД в течений последних 20 лет (1б0\100-200\120).

Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, АД-170М00, пульс—76 в мин, ритмичный.

В неврологическом статусе: недоведение правого глазного яблока кнаружи, легкое сходящееся косоглазие (за счет праного глаза). Мышечная сила в левых конечностях несколько снижена, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, оживлены. Брюшные рефлексы D<S, отмечается рефлекс Бабинского слева. Положительный симптом Ьарре слева (верхний и нижний). Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

ЭКГ: отклонение ЭОС влево, нарушение процессов реноляризации.

Глазное дно: спазм сосудов сетчатки.

Вопросы

1. Какие симптомы и синдромы выявляются у пациента?

2. Где очаг поражения?

3. Сформулируйте клинический диагноз?

4. Принципы лечения. .,,■■..

Эталон ответа

1, Двоение в глазах (диплопия) и сходящееся косоглазие (стробизм) свидетельствуют о поражении отводящего нерва справа. Наличие слабости в левых конечностях, повышение сухожильных рефлексов, снижение брюшных, появление патологических рефлексов указывает на центральный гемигфрез слева (за счет поражения пирамидных путей справа). ,

'2. Поражение ядра черепного нерва и наличие центрального гемипяреза на противоположной стороне указывает на альтернирующий синдром. Поскольку ядра б лары находятся в паролиевом мосту, то очаг поражения находится именно на этом уровне справа. В связи с тем, что рядом с ядром проходит пирамидный путь, который также вовлекается в процесс, центральный гемипарез возникает на противоположной стороне. !

3, Наличие повышения АД в анамнезе, слазма сосудов на глазном дне и изменений на ЭКГ свидетельствуют о системном сосудистом процессе (гипертонической болезни). У больного произошло ОНМК в вертебро- базилярном бассейне (по типу ишемического микроинсульта) с альтернирующим синдромом на фоне гипертонической болезни.

4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, дегидратирующие средства, антиагреганты и препараты,

. нормализующие АД.

Задача 56. ;

Вольная И. 40 лет жалуется на сильнейшие боли в области правой полоиины лба, которые появились после переохлаждения. Боль носила жгучий характер с неприятным оттенком при прикосновении. Затем температура повысилась до 39°С, появился озноб, боли во всех мышцах. На этом фоне в области лба справа появились герпетические высыпания, отек, гиперемия, зуд кожи.

Объективно: в области лба справа отмечается снижение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности, снижен корнеальный рефлекс справа. Определяется болезненность в точке выхода 1 ветви тройничного нерва справа.

Вопросы

1. Какой характер носят расстройства чувствительности у пациента?

2. Где очаг поражения и чем обусловлен процесс?

3. Сформулируйте клиничекий диагноз.

4. Принципы лечения.

Эталон отпета

1. Наличие снижения поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва справа указывает на периферический (некритический) тип расстройств чувствительности.

2. Сочетание общеиифекционных симптомов, герпетических высыпаний в области лица и невритический тип расстройств чувствительности указывает.на поражение Гассерова узла и первой ветви тройничного нерва справа.

3. Диагноз: правосторонняя ганглионевропатия, обусловленная герпетической инфекцией. К герпетическим вирусам относят герпес Зостер, цитомегаяовирус, вирус простого герпеса. Уточнить этиологачский фактор поможет цепная полимеразная реакция (ЦПР).

4. Противовирусные препараты. Наружно: бриллиантовая зелень. Дезингоксикациоикая терапия, кортикоетероиды, сосудистые средства.

Задача 57.

Больной А. 12 лет, поступил с жалобами на интенсивную головную боль, неоднократную рвоту, озноб, боль в мышцах ног, общую слабость, повышение температуры до 39,5°. Около яедели лечился у ЛОР-врача по поводу левостороннего отита, принимал внутрь эритромицин, закапывал в ухо борный спирт, делал компрессы. Накануне поступления повысилась температура, резко усилилась боль в ухе. .

Объективно: сознание ясное, несколько вял, заторможен, лежит с запрокинутой голоуой, симптом Кернига с 2-х сторон резко выражен, ригидность мышц затылка, болезненно реагирует на прикосновение, уколы. Зрачки равномерно сужены, фотореакции угнетены. Боиезцедны движения глазных яблок, отмечается светобоязнь, снижены рсГовые рефлексы. Парезов нет, сухожильные рефлексы средней живости, S-D, патологических рефлексов нет. ,, ,

Анализ крови: НЬ-90 г/л, Л-18,0, п/я-22, с/я -58, Э-4, Л -10, М-6, СОЭ-43 мм\ч. Ликвор: мутный с осадком, ликворнос давление-300 мм вод.ст., белок-16,5 г\л, цитоз-13500 в 1 мкл (нейтрофилы 90%), глюкози -1 мМ/л. Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы четкие. Консультация ЛОР-врача: острый левосторонний отит.

Вопросы

1. Определите локализацию патологического процесса.

2. Клинический диагноз и его обоснование.

3. С чем проводить дифференциальный диагноз?

4. Куда госпитализировать больного?

5. С чего начинается лечение?

6. Укажите основной принцип лечения.

н; Эталон ответа

1. ,1к^ягкие мозговые оболочки.

2. ■ Вторичный гаойный менингит. Мальчик болел отитом, на фоне этого заболевания состояние ухудшилось, наросли общеинфекционные, общемозговыс и оболочечные симптомы, отмечается менингеальньш синдром. Имеются изменения ликвора, указывающие на гнойный

" менингит.

3. С другими менингитами различной этиологии.

4,1-5. Радикальная операция на ухе в ЛОР-отделении на фоне

антибиотикотерапии.

6. Эгиотрояноо лечение; антибиотики, сульфаниламиды, дс1 идратациопная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

Задача 58.

Больной М. Зр.лет, пастух, поступил в неврологическое отделение 20 июня 2000 года, проживает в Андреапсшьском районе.

Жалобы при поступлении: сильная разлита» головная боль, высокая температура тела, слабость в мышцах шеи и обеих рук.

Из анамнеза: в начале июня пас скот в лесу, вечером заметил в подмышечной области присосавшегося клеща, самостоятельно удалил1 его. Примерно через ДО дней начал ртмечать ознобы, повышение температуры тела до 38°, нарастающие головные боли, а 17 июня стали слабеть мышцы шеи и рук. Обратился 18 июня к врачу-терапевту участковой больницы и был направлен в нервное отделение ОКБ г.Твери.

■„ •( При поступлении:, общее состояние средней тяжести, стонет от головной боли, голова свисает к груди, температура тела 38,5°. АД-110/70 мм рт.ст,, пульс-96 уд.в мин., ритмичный. Общий гипергидроз, по внутренним органам - без особенностей.

Неврологически: сознание ясное, речевой контакт полный. Отчетливо выраженный симптом Ксрнига и нижний симптом Брудзинскогр. Парез и гипотрофия грудшю-клгачично-сосковых мышц и трапециевидных мышц с обеих сторон. Верхний парапарез, гипотрофия и гипотония мышц рук. Глубокие рефлексы на руках не вызываются. Сила ног достаточная, тонус и трофика не нарушены. Глубокие рефлексы с ног живые, равномерные. Чувствительных расстройств не выявлено. Тазовые функции не нарушены.

Анализ крови: без отклонений от нормы, кроме лейкоцитоза (12,0) без изменения формулы крови.

Ликвор: прозрачный, бесцветный, ликворнос давление-300 мм вод.ст., реакция Панди +, белок -0,33 г\л, ллеоцитоз-160 в 1 мкл (лимфоциты- 97%, нейтрофилы 3%), глюкоза - 2,8мМ/л, фибршшая сетка не выпала.

Вопросы

1. Укажите основное место поражения нершюй системы (топический диагноз).

2. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

3. Правильно ли было поведение больного при обнаружении клеща на теле? ^%-> .

4. Основные принципы терапии данного заболевания.

Эталон ответа

1. Оболочки головного и спинного мозга, передние рога пссх шейных сегментов и ядра добавочного нерпа с 2-х сторон. , •■

2. Клещевой энцефалит, мснинго-полиомиелитическан форма. Укус клоща в эндемическом по заболеванию районе, инкубационный период 10-14 дней, острое начало заболевания.

3. После удаления клеща необходимо было профилактическое введение противоклещевого у-пюбулина с проведением трехнедельной термометрии.

4. Противоклещевой у-глобулин человеческий на время температурного периода, РНК-аза внутримышечно.

Задача 59.

Больной И. 27 лет, водитель, предъявляет жалобы на остро возникшие боли в поясничном отделе позвоночника, которые больной связывает с поднятием тяжестей во время работы. 1'аньше болевых ощущений подобного характера не отмечал.

В неврологическом статусе: мениигеальиых симптомов нет, сила мышц достаточная, тонус и трофика мышц в норме, сухожильные рефлексы вызываются, без четкой разницы, чувствительные расстройства не выявляются. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены, болезненны, сглажен поясничный лордоз, умереннное напряжение паравертебральных мышц, чуть больше справа, небольшой правосторонний сколиоз, легкая болезненность при пальпации межостистых промежутков L4-5 и L5-SI.

Вопросы