1. Какие основные симптомы, указывающие на поражение нервной системы, выявлены у больного?

2. Какие основные синдромы выявляются у больного?

3. Поставьте топический диагноз.

4. Какой основной диагноз заболевания?

5. Тактика лечения данного больного и дальнейшее рациональное обследование.

Эталон ответа

1. Основные симптомы у данного больного — менинреальные и общемозговые.

2. Основной синдром - менингеальный.

3. Раздражена мягкая мозговая оболочка.

А. Субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая болезнь 3 степени.

5. Строжайший постельный режим не менее 3-х недель; гипотензивные препараты, дегидратационная терапия, коагулянты, обезболивающие и седативные препараты, повторные люмбальные пункции, в плане обследования ЯМР головы в ангиографическом режиме для исключения мозговой аневризмы. При се обнаружении - нейрохирургическое пособие. -ч^

Задача 11.

Больная Н., 60 лет. Иа протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой со», За три дня до госпитализации проснулась ноч!.,о от головной боли и обнаружила слабость правой руки. Вновь уснула. Утром

движения 8 правой руке были полностью утрачены, появилась слабость в правой «ore и изменилась речь. . ...

При осмотре - больная ориентируется в месте и времени, задания выполняет правильно. Речь медленная, с трудом подбирает слова, переставляет слога. Мшшнгеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена правах носогубная складка, язык при высовывании отклоняется вправо. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, но обращает внимание только на те предметы, что расположены слева. На правой половине яйца снижены все виды чувствительности. Глотание сохранено. Умеренно выражены. симптомы орального автоматизма. Активных движений в правой руке нет, движения правой ногой резко ограничены. Повышен тонус в мышцах сгибателях правой руки и разгибателях, правой, ноги. Сухожильные рефлексы справа повышены; рефлексы Бабинского, Россолимо справа. Все виды чувствительности на правой руке и ноге снижены.

Пульс-72 в мин, ритмичный. АД-150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы расширены влево. Височные артерии плотные на ощупь, извилисты. Со стороны легких, органов г- без особенностей. Анализ крови и мочи — без особенностей.

Вопросы

1. ' Какие симптомы, можно выделить у данной Сольной?..

2. Поставьте топический диагноз. . . ''.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. Клинический диагноз. .,.. . ,-

5. Назначьте лечение. • ,■■.■,,,',

Эталон ответа ,:

1. У больной выявляются следующие синдромы: центральный правосторонний гемипарез, центральный парез . лицевого и подъязычного нервов; гшипшмлезия справа, гемианопсия, моторная дисфазия. . - . . i , ■

2. ' Выделенные синдромы справа свидетельствуют о поражении внутренней капсулы слева (а именно, колена и заднего бедра), где проходят кортико-спинальные, чувствительные и зрительные волокне.

3. Для постановки клинического диагноза необходимо провести допплерографию артерий каротидного бассейна, КТ или МРТ, обследование сердца ~ ЭКГ, УЗИ, консультация кардиолога, исследование полей зрения, исследование цереброспинальной жидкости.

4. Острое расстройство мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии.

5. Ноотропил (12 гр. В сутки в/в), кортексин но 10 мг. в/м,

кавинтон, актовегин по 400 мг. в/в.

Задача 12.

Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого иадллечья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль а левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надилечья и левого плечевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Ьоли в плече оставались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать.

При обследовании в клинике: больной правильного тедосложенйл."11~ исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений и деятельности внутренних органов нет. АД - 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы бел уклопеш?0.' ■ от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Пп"" '^сния и глазное дно обоих глаз нормально, Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слега отодвинута вправо.

Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Рефлексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карлорадиальиого и бицепс-рефлекса передаются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области СЗ и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слепа -клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой руки нарушено суставно-мышечнос чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике — парез мышц левой руки продолжал нарастать.

Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничном отделах позвоночника - явления остеохондроза и спондиллеза.

Ликвор: беяок-2,6 г\л, реакция Паиди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликвородшгамических проб - полный блок субарахноидальных камер спинного мозга.

Вопросы

1. По хакому типу нарушена чувствительность у больного?

2. ' ' Оцените состав ликвора. .'

3. Какой синдром у больного выступает на первый план?

4. Топический диагноз.

5. Клинический диагноз и дифференциальный диагноз, .

6. Назначьте дополнительные методы исследования. , ■

7. Лечение.

Эталон ответа

1. Чувствительность нарушена по сшнально-проводниковому типу. ,. . ,

2. У больного имеется белково-клеточная диссоциация, характерная для онкологических поражений нервной системы.

3. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун- Сокара). ■

4. Поражение левой половины спинного мозга (Броун- Секаровсхий синдром) и корешков (корешковые боли), при этом страдают сегменты С5 по Сб.

5. Можно думать об опухоли спинного мозга экстрамедуляриой локализации. О том, то это опухоль, говорят и динамика процесса (медленное прогрессирование) и белково-клоточная диссоциация в ликворе и уменьшение болей в сидячем положении. Корешковые боли, вынужденное положение головы также . подтверждают экстрамедуллярный характер Процесса. На это же указывает отсутствии, нарушений тазовых функций и блок спинапьного субарахноидалыюго пространства.

6. Дополнительным методом исследования, незаменимом в данном случае, является МРТ. Если нет условия для их проведения, то рентгенография с онтрастным веществом.

1. Лечение - оперативное - удаление опухоли спинного мозга.

Задача 13.

Больной Д.,37 лет, предъявляет жалобы на иитенсишгуго головную боль, сопровождающуюся рвотой «фонтаном», двоение в глазах, подъем температуры до 38,7°С. В течение последних 2-3 дней самочувствие больного значительно ухудшилось.

Объективно: больной заторможен, лицо гиперемироюно, умеренно выражены менннгеальные симптомы (Кернига, верхний, нижний Брудаинского, ригидность затылочных мышц). Черепные нервы: расходящееся .косоглазие, мидриаз, диплопия. Парезов нет, сухожильные рефлексы S=D, патологических рефлексов нет. Отмечается общая легкая гиперестезия. Координационных нарушений нет. Функция тазовых органов не изменена.

Клинический анализ крови: легкий лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Ликвор: вытекает под поиышенным давлением, прозрачный, с легкой оиалесценцией, цитоз - 400 в 1 мкл (75% лимфоциты), бслок-2 г/л, реакция Панди-нн-, глюкоза -1,0 мМ/л, хлориды-90 мМ/л.

Вопросы

1. Основные клинические симптомы и синдромы.

2. Топический диагноз.

3. Предварительный клинический диагноз.

4. План обследования больного (для верификации диагноза).

5. Принципы лечения.

6, Возможные осложнения,

Эталон отпета

1. Общсинфекциошши симдром (повышение температуры, изменение крови, гиперемия лица); менингеальный синдром - общемозговые симптомы (головная боль, рвота «фонтаном», общая гиперестезия) и собственно мсниигеальные (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзннского); ликворологическис изменения (повышение ликворного давления, клеточно-белковая диссоциация, лимфоцитарпый плеоцитоз).

2. В патологический процесс вовлечены оболочки головного мозга, глазодвигательные неряы. ~-^»

3. Серозный менингит (подозрение на туберкулезный).

4. КТ лепсих, органов брюшной полости; твердофазный иммуноферментный анализ, идентификация ДНК мнкобактерии туберкулеза, латекс-агглютинация (подтверждение этиологии заболевания); кожные туберкулиновые пробы, тщательней гб^р эпиданамнеза,

S При подтверждении туберкулезного процесса - противотуберкулезные препараты (длительный прием нескольких препаратов). Борьба с внутричерепной гинертсшией, детоксикация, коррекция КЩР, симпто магическая терапия.

б, Прогрессирующая гидроцефалия, эпилептические припадки, изменение личности, кистозно-сиаечные процессы.

Задача 14.

Больная Р., 30 лет, :<ри полном здоровье обнаружила бледно-розовые высыпания по всей поверхности тела. К врачу не обращалась, через две недели сыпь самостоятельно прошла. Через полгода у больной шмлвдге»

шум в правом ухе, .затем стал снижаться слух, присоединилось пошатывание при ходьбе вправо, С этими жалобами больная поступила в неврологическое отделение. , ,

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, тоны сердца приглушены, АД 120/80 мм рт.ст., пульс - 76 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В неврологическом статусе: движения глазных яблок в полном объеме, несколько болезнены. Реакция зрачков па свет вялая, реакци на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Острота зрения OD и OS -1,0. Отмечается горизонтальный нистагм,: больше влево. Чувствительных расстройств на лице нет. Справа отмечается слабость круговой мышцы глаза, сглажена правая носо-губная складка. Определяется снижение вкуса на передних 2/3- языка справа. Снижен слух на правое ухо (слышит монотонную речь с 3-х метров). Рефлексы с задней стенки глотки и мягкого неба D=S живые. Движения во всех суставах .в. полном объеме, парезов нет. Сухожильные рефлексы S>D.,Отмечается.легкая.интенция справа при выполнении пальце-носовой и пяточно-колешюй. пробы. В позе Ромбсрга отклоняется вправо. Чувствительных расстройств нет, симптомы натяжения отрицательные. Менингеальных симптомов нат.

Общий анализ крови: Э-4,5, НЬ-13О г/л, Л-8,5, Э-5, Б-1, п/я-10, с/я -54, Л-25, М-5, СОЭ-42 мм/ч, ЦРБ +++, сиаловые кислоты - 220 ед, RW +++. Рентгенография черепа: патологии не выявлено. Глазное дно: в норме.

Вопросы

1. Какие симптомы и синдромы выявлены у больной?

2. Поставьте топический диагноз и обоснуйте его..

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? . ...

4. Проведите диф. диагноз. ,

5. Назначьте лечение.

Эталон ответа

1. У больной имеются следующие симптомы и синдромы: слабая реакция зрачков на свет и сохранность на конвергенцию и аккомодацию характерны для ссиндрома Аргайл-Робертсона. Слабость мимических мышц справа указывает на периферическое поражение лицевого нерва справа. Шум в правом ухе, снижение слуха в этом же ухе, горизонтальный нистагм указывает на поражение (в виде раздражения и выпадения) слуховестибулярного нерва справа. Интенция при выполнении координационных проб и влечение в позе Ромбсрга вправо свидетельствуют о вовлечении в процесс мозжечка справа. Повышение

сухожильных рефлексов слева указывают на пирамидную недостаточность (очаг справа).

2. Выявленные неврологические знаки дают основание предпе ~:ui, что у, больной имеется процесс в правом мосто-мозжечковом углу (возможно неаринома слухового нерва).

3. Из дополнительных методов необходимо провести исследование ЦМЖ (для определения характера процесса и проведения RW и осадочных проб, а при необходимости - специфических иммунологических тестов - реакция иммобилизации бледных трепонем), а также КТ (МРТ) для уточнения патологического процесса (возможна гумма в области мосто-мозжечкового угла).

4. Дифференциальный диагноз — опухоль-невринома слухового нерва, гумма в результате нейросифилиса. Скорее всего, имеет место гумма, так как у больной была сыпь — розеолы, что характерно для второичного сифилиса. Кроме этого, RW — положительная. Следует ожидать, что при исследовании ликвора специфические и неспецифические 'гесты будут положительные,

5. Специфическое лечение: пенициллин 24 млн Ед. в сутки (каждые 4 часа) внутривенно капелыго в течение J4 дней; дегидратационная терапия и препараты, улучшающие микродиркуляцию (трентал); рассасывающая терапия (лидаза).

Задача 15.

Больной Г., 16 лет, поступил в клинику для обследования. Перед поступлением жалоб не предъявляет, рассказать о своей болезни ничего не может. Со слов мамы, неделю назад на уроке внезапно упал, потерял сознание, наблюдались генерализованные судороги в течение 2 минут, обмочился, прикусил язык. После приступа был сонлив, заторможен, о приступе не помнил. В течение недели чувствовал себя хорошо. Раиыие у неврологов не лечился. Травм головы не было. Курит. Алкоголь не употребляет.

Объективно: в сознании, ориентирован, контактен. Мениигеальных и общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без особенностей. Парезов нет. Рефлексы живые, S=D. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Чувствительней-""' ч . координация в норме.

Анализ крови и мочи: в норме, реакция Васссрмана-отрицателышя, глюкоза - 5 мМ/л. ЭКГ: в норме. Рентгенография черепа: без патологии'.

1. Определите место поражения нервной системы.

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. f Назначьте лечение.

5. Дайте рекомендации по образу жизни и трудоустройству.

Эталон ответа.

1. ■ Кора головного мозга обоих .полушарий (генерализованное поражение). '

2. . Идиоиатическая эпилепсия, генерализованный тонико- кловический припадок. .'.,•.

3. ЭЭГ,Эхо-ЭГ,КТ(МРТ). ..... ''

4. Депакин.

5. Соблюдать режим труда и отдыха. Противопоказана работа на ■ высоте, у во^ы,, у огня, на транспорте, около движущихся механизмов.

Задача 16. ...... ,,,-..

. Больной П., 37 лет жалуется на отсутствие произвольных движений в ногах и дистальных отделах рук, расстройство чувствительности на туловище и ногах, боли в руках и шейном отделе позвоночника, затруднение дыхания, не может самостоятельно мочиться. Накануне в состоянии сильного алкогольного опьянения после бани решил искупаться в речке, после чего друзьями был извлечен из водоема полностью обездвиженным.

Объективно: общее состояние крайне тяжелое. В легких дыхание резко ослаблено, дыхание диафрагмальное. Живот ищу у, о , дыхании не участвует. Пульс - 54 в 1 мин, ритмичный. АД -140/80 мм рт. ст. -.

Мостно: шейный отдел позвоночника не деформирован, отмечается локальная болезненность на нижне шейном уровне. ... .,

В неврологическом статусе: больной в сознании; зрачки узкие, S=D. Движения глазных яблок,не ограничены, горизонтальный, нистагм при крайних отведениях глазных яблок. Чувствительных расстройств на лице нет. Лицо симметрично,, язык по средней линии. Атония мышц всех конечностей, сухожильные рефлексы не вызываются, патологических рефлексов нет. Произвольные движения ограничены в плечевых суставах, резко ограничены а локтевых .и отсутствуют в других суставах рук и ног. Анестезия поверхностной и глубокой чувствительности с уровня С7 (с 2-х сторон). В мочевом пузыре — постоянный катетер.

На рентгенограмме шейного отдела позвоночпика травматических изменений не обнаружено.

Вопросы

1. Тип нарушения чувствительности. .