Мероприятия по наблюдению, уходу и лечению.

Лечебные вмешательства при ОПН и ХПН могут существенно различаться, даже проводиться они могут в различных медицинских учреждениях. Больные с ОПН обычно направляются в реанимационные отделения, а больные с ХПН – в общетерапевтические или специализированные нефрологические.

Лечение острого поражения почек предусматривает комплексную патогенетическую и симптоматическую терапию. Она носит неотложный характер, часто реанимационный характер: объем и интенсивность лечения зависят от выраженности и давности развития нарушений гомеостаза, связанных с расстройством функции почек. В период начального действия основного этиологического фактора, когда структурные нарушения в почках еще формируются, важное значение имеет ускоренное удаление повреждающих веществ из организма. Это осуществляется с помощью метода форсированного диуреза – введение большого количества жидкости вместе с мочегонными.

Основными лечебными факторами форсированного диуреза являются;

- уменьшение концентрации нефротоксичных веществ в первичной моче;

- ускоренное освобождение организма от повреждающих веществ;

- уменьшение гидродинамического сопротивления почечных канальцев с восстановлением их проходимости при закупорке (гемоглобинурия, миоглобинурия);

- восстановление почечного кровотока и оксигенация почечной ткани.

При выраженном азотемическом эндотоксикозе наибольший эффект лечения может быть достигнут ранним гемодиализом с помощью аппарата «искусственная почка». Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов.

При медленном развитии почечной недостаточности подход к активным вмешательствам может быть кардинально различным. Нужно всегда помнить о том, что «вхождение» в ХПН у подавляющего большинства больных постепенное. За это время организм больного успевает адаптироваться к имеющимся нарушениям гомеостаза и компенсировать их. Вмешательство на этом этапе не только бесполезно, но и вредно, поскольку нарушает собственную адаптацию.

При неуклонном прогрессировании азотемии основными задачами лечения являются:

1. Рациональный режим.

2. Адекватный прием жидкости и контроль за введением электролитов.

3. Уменьшение образования и задержки конечных продуктов белкового обмена.

4. Медикаментозное лечение АГ, анемии, уремической остеодистрофии; коррекция ацидоза.

5. Лечение инфекционных осложнений.

Режим. При неуклонно прогрессирующей азотемии необходимо всесторонне оценить состояние больного, установить допустимые пределы рабочей нагрузки, режим отпуска, исключить курение, повседневный прием многих медикаментов, регламентировать частоту обследований. Больной должен постоянно находиться под наблюдением медработников. После соответствующей психологической подготовки следует привлечь самого больного и членов его семьи к контролю показателей: АД, азотемии, диуреза в зависимости от лекарств, метеорологических факторов, питания, отдыха. При встрече с больным необходимо проводить психотерапию, подчеркивая достигнутое улучшение в течении болезни.

Контроль за введением жидкости и электролитов. Больной

должен принимать такое количество жидкости, которое поддерживает диурез в пределах 2-3 л/сут. Такой водный режим дает возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться адекватному количеству жидкости. В терминальной стадии ХПН прием жидкости корригируют по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущий день добавляют 300-500 мл). Прием натрия больным с ХПН без отечного синдрома и гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение хлорида натрия ведет к дегидратации больных и может быть даже опасным. При умеренной гиперкалиемии целесообразно ограничивать в диете продукты, содержащие большое количество калия, избегать приема калийсберегающих диуретиков.

Уменьшение образования и задержки азотистых шлаков. Азотемия уменьшается в первую очередь при ограничении белка в пище. На ранних стадиях ХПН рекомендуется умеренное ограничение белка в диете, до 50-60 г в день. При сохранении азотемии белок ограничивается до 40 г. Широко используют при ХПН картофельную и картофельно-яичную диеты. Высокая энергетическая ценность пищи при этом обеспечивается за счет безбелковых продуктов – углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи снижает катаболизм и распад собственных белков. В качестве высококалорийных продуктов можно рекомендовать мед, сливки, мороженое, сладкие фрукты, сало (при отсутствии гипертонии и отеков).

При уремии в кишечник выделяется в сутки до 70 г мочевины, 2,9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2,5 г мочевой кислоты. Поэтому существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в сочетании с сорбентами. Добавление сорбентов способствует повышению выделения азота с калом, приводит к снижению концентрации мочевины в сыворотке крови. Учитывая определенную зависимость между содержанием азотистых шлаков в просвете желудочно-кишечного тракта и в крови, в качестве одного из методов лечения ХПН широко используют промывание кишечника, сифонные клизмы, кишечный диализ, а также промывание желудка.

Наиболее эффективен кишечный диализ. Его выполняют с помощью двухканального зонда диной до 2 м. Один канал зонда предназначен для раздувания баллона, с помощью которого зонд фиксируется в просвете кишки. Под рентгеновским контролем зонд вводится в тощую кишку, где фиксируется. Через другой канал вводят в тонкую кишку в течение 2 час равномерными порциями 8-10 л гипертонического раствора. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях уремической интоксикации.

При снижении азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого метаболизма начинают выделяться также слизистой оболочкой желудка. В связи с этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. В желудок вводят 1л 2% раствора натрия гидрокарбоната, затем отсасывают. Промывания производят утром и вечером. За 1 сеанс можно удалить 3 – 4г мочевины.

Медикаментозное лечение АГ, анемии, уремической остеодистрофии и коррекция ацидоза при ХПН. Гипертензия при ХПН резко ухудшает прогноз, уменьшает продолжительность жизни больных. Снижение АД проводится под контролем диуреза и функции почек. В лечении АГ при заболеваниях почек сохраняют свое значение общие положения, на которых строится лечение АГ вообще.

Лечение анемии при ХПН не всегда эффективно. Следует отметить, что больные с ХПН хорошо переносят анемию, при умеренном снижении гемоглобина часто не наблюдается никаких клинических симптомов, так как развиваются приспособительные реакции, улучшающие кислородно-транспортную функцию крови. Лечение проводится путем борьбы с кровопотерями, назначения препаратов железа, фолиевой кислоты, андрогенов, аминокислот. При появлении выраженных симптомов анемии единственным методом лечения являются гемотрансфузии.

Лечение уремической остеодистрофии должно быть направлено на:

1) поддержание кальция и фосфора на уровнях, близких к нормальным;

2) подавление гиперактивности паращитовидных желез;

3) лечение ренальной остеодистрофии и метастатической кальцинации.

Для нормализации уровня фосфора следует уменьшить прием продуктов, содержащих фосфор (молочные продукты, мясо, рыба), и назначить препараты, уменьшающие всасывание фосфора в кишечнике, - в первую очередь гидроокись алюминия. Гиперактивность паращитовидных желез можно подавить приемом кальция внутрь, назначением витамина Д.

Ацидоз обычно не дает выраженных клинических симптомов, но за ацидозом сразу следует ряд тяжелых осложнений. В борьбе с ними очень важны и диета, и содовые клизмы, и внутривенное введение щелочных растворов.

Лечение инфекционных осложнений. У больных с уремией в связи со значительным угнетением иммунитета часты инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевых путей, различные нагноения). При проведении антибактериальной терапии следует помнить о нефротоксичности ряда антибактериальных препаратов. Наиболее нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин) и цефалоспорины. Сочетание этих препаратов с приемом мочегонных усиливает возможность токсического действия. Умеренно нефротоксичны тетрациклины. Эти препараты при ХПН следует применять в исключительных случаях, резко снижая дозу. У больных, находящихся на гемодиализе, нефротоксичность препаратов можно не принимать во внимание.

Активное лечение ХПН.

В настоящее время используются 3 метода активного лечения уремии:

- хронический гемодиализ,

- хронический перитонеальный диализ,

- пересадка почки.

Гемодиализ проводится путем подключения артериовенозной фистулы к монитору «искусственная почка». Азотистые шлаки и электролиты проникают через синтетическую полупроницаемую мембрану, а вода удаляется под действием гидростатического давления со стороны крови (ультрафильтрация). Стандартный гемодиализ выполняется 2 – 3 раза в неделю.

Перитонеальный диализ осуществляют путем введения в брюшную полость диализирующего раствора через постоянный перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаемой мембраны выполняет мезотелий брюшины. Удаление воды происходит за счет применения диализирующих растворов с высокой концентрацией глюкозы (декстрозы). Для успеха активного лечения уремии важны уровень психологической адаптации больного к лечению, правильный выбор диализного метода и эффективного диализного режима, переносимость буфера.

Пересадка почки. Трансплантация почки широко вошла в клиническую практику, так как это один из самых эффективных методов лечения ХПН. Общепризнанным показанием к трансплантации почки считается состояние больных, когда развивающиеся осложнения ХПН еще обратимы. Особое место в проблеме пересадки почки занимает послеоперационный период, так как в это время определяется дальнейшая судьба больного. Важнейшим является следующее: иммунодепрессивная терапия, а также профилактика и лечение осложнений. В раннем послеоперационном периоде больным угрожают кризы отторжения и инфекция. В позднем послеоперационном периоде сохраняется опасность инфекционных осложнений, стеноз артерии трансплантата, рецидив основного заболевания в трансплантате.