Основные заболевания системы мочевыделения. Гломерулонефрит.

Гломерулонефрит (ГН) – иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань.

Основные клинические типы ГН: острый, хронический, быстропрогрессирующий.

ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях: системной красной волчанке, диффузных васкулитах и др.

Этиология.

Выделяют следующие факторы:

- инфекционные (наиболее четко при постстрептококковом ГН);

- токсические (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец);

- экзогенные антигены. Действующие с вовлечением иммунных механизмов;

- эндогенные антигены (редко).

Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных острым гломерулонефритом (ОГН) и у 5-10% хроническим гломерулонефритом (ХГН). У остальных больных причина болезни остается неизвестной.

Патогенез.

В подавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При постстрептококковом ОГН – это образование антител через 10 – 12 дней после фарингита или ангины, при ХГН – это чаще медленное образование иммунных комплексов. Содержащих антиген и антитела к нему, откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления, у большинства больных

Быстропрогрессирующим гломерулонефритом (БПГН) – это образование антител к ткани клубочков (базальной мембране капилляров).

Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологических реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (интерлейкин -1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста бета), которые выделяются клетками, инфильтрирующими почечный клубочек.

Морфологические признаки гн.

Складываются из пролиферации клеток клубочков (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных); изменений базальной мембраны капилляров клубочков; некроза клеток; склероза петель клубочка. Кроме этого отмечаются изменения канальцев почек (дистрофии, атрофии), сосудов и интерстиция (склероза, клеточной инфильтрации).

ОГН.

Развивается через 6 – 12 дней после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, фарингит, кожные стрептодермии). Наиболее нефритогенным является β-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание может развиться и после других инфекций – бактериальных, вирусных, паразитарных, а также после других антигенных воздействий – сыворотки, вакцины, лекарства.

У детей и подростков чаще отмечается бурное начало. Больные жалуются на сильную головную боль, отеки, сердцебиения, боли в пояснице. При осмотре больных обращает на себя внимание одутловатость лица и выраженная бледность кожных покровов, часто с цианотичным оттенком. Отеки выражены сильнее всего на лице, а также на пояснице, передней стенке живота и конечностях. Часто отечная жидкость накапливается также в полостях брюшины, плевры и перикарда. Отеки часто образуются с чрезвычайной быстротой, в течение нескольких часов, значительно реже они образуются постепенно.

По своему происхождению отеки при ОГН являются смешанными. Их развитие обусловлено прежде всего поражением почек. Кроме того, возникновению отеков способствуют также явления сердечной недостаточности, которая часто наблюдается у этих больных. Весьма характерной особенностью отека при ОГН является не только быстрое его развитие, но часто и сравнительно быстрое его исчезновение. Вот почему при обследовании больных в более поздние сроки отеки могут и не обнаруживаться.

Как правило, при ОГН имеются нарушения мочеотделения и патологические изменения в моче. В начале болезни количество выделяемой за сутки мочи обычно резко уменьшено (олигурия), а в отдельных случаях мочеотделение может совсем прекратиться и в течение 1-2 дней наблюдается анурия. Малый диурез с высокой плотностью мочи наблюдается только в первые дни болезни. У некоторых больных олигурия держится только сутки, вследствие чего остается незамеченной. Являясь ранним симптомом, олигурия довольно быстро сменяется нормальным или чаще обильным диурезом. Это соответствует периоду ликвидации отека, причем выделяемая в это время моча низкого удельного веса.

При исследовании в моче почти всегда обнаруживают белок. Протеинурия, как правило, бывает значительной. Однако высокое содержание белка в моче быстро сменяется умеренными, а затем и малыми цифрами протеинурии. Белок почти полностью состоит из фракции альбуминов. Одним из наиболее важных и характерных признаков ОГН является гематурия – обнаружение в моче свежих и измененных (выщелоченных) эритроцитов. Гематурия отмечается почти во всех случаях, но степень ее колеблется в больших пределах.

У большей части больных примесь крови к моче незначительна и эритроциты обнаруживаются в ней только под микроскопом( микрогематурия) от 2 до 10, но не более 30-40 в поле зрения. Такая микрогематурия не изменяет существенно цвета мочи и потому обычно не обнаруживается невооруженным глазом. Только в небольшом числе случаев болезнь протекает с выделением кровянистой мочи, напоминающей по цвету «мясные помои». Эритроциты подвергаются частично гемолизу, гемоглобин превращается в гематин, что и придает моче характерный грязноватый бурокрасный или даже черно-красный оттенок. Гематурия, несомненно, отражает воспалительные изменения в клубочках. Наряду с белком и эритроцитами в моче появляются также цилиндры (чаще всего гиалиновые, изредка зернистые) и перерожденные клетки почечного эпителия. Эти патологические элементы свидетельствуют о наличии изменении не только в клубочках, но и в канальцах.

Важную роль в клинике внепочечных изменений играют патологические отклонения функции сердечно-сосудистой системы.

Одним из ведущих признаков этой болезни является повышение АД, которое возникает в самом начале болезни, иногда до обнаружения патологических изменений мочи и отеков. Изменения сердечно-сосудистой системы не ограничиваются, однако, повышением АД; часто наблюдаются нарушения в деятельности сердца и кровообращения в целом. Сердце, как правило, увеличено в размерах. Прежде всего происходит острое расширение левого желудочка сердца, вынужденного выбрасывать кровь против внезапно возросшего сопротивления в большом круге кровообращения. Однако очень скоро наступает расширение сердца во всех направлениях, обусловленное падением его сократительной способности. Ритм сердца остается обычно правильным, но частота пульса уменьшается и не превышает 60 ударов в 1 мин. Такое сочетание (наличие редкого пульса, повышенного АД и одновременно явлений сердечной недостаточности) очень характерно для ОГН.

ЭКГ обнаруживает ряд характерных патологических отклонений при ОГН. Прежде всего обращает внимание низкий вольтаж зубцов. Нередко отмечается также умеренное замедление атриовентрикулярной проводимости. Особого внимания заслуживает смещение от изоэлектрической линии сегмента S-T и извращение зубца Т. Изменения ЭКГ обнаруживаются в начале болезни, достигают максимума к концу 3-ей недели и сравнительно медленно исчезают. Их можно обнаружить еще на протяжении 2-го месяца болезни.

Анализ крови. СОЭ в первой фазе болезни у значительной части больных остается нормальной, а у остальных лишь незначительно ускоренной. Соотношение между альбуминами и глобулинами сыворотки меняется в сторону некоторого уменьшения альбуминов и увеличения глобулинов. Увеличивается содержание в крови поваренной соли и свободных ионов натрия.

Течение и исход ОГН.

ОГН с выраженными почечными и внепочечными изменениями чаще встречается у детей и подростков. У взрослых такое течение в настоящее время встречается редко, чаще встречается стертый вариант с изменениями в моче и без общих симптомов, с возможным переходом в хронические формы. Обычно заболевание ОГН быстро поддается лечению, и большинство симптомов исчезает в течение 1-3 месяцев от начала болезни. В более упорных случаях возможно выздоровление в течение года и даже полутора лет. В 70% всех заболеваний наступает полное выздоровление. Наличие даже одного остаточного симптома дает основание считать выздоровление условным, а возможность перехода в хроническое течение вероятной. Из остаточных симптомов чаще всего наблюдается длительная протеинурия. Кроме того, длительное последующее наблюдение обнаруживает рецидивы и исход в хроническое течение болезни у части больных, которые, казалось бы, полностью выздоровели.

ХГН.

Чаще всего ХГН является естественным продолжением острого, при котором по тем или иным причинам не наступило выздоровление. Вместе с тем нередко отмечаются случаи ХГН, которые возникли как бы без всякого предшествующего почечного заболевания. Следует обращать особое внимание на условия, способствующие возникновению ХГН. Неблагоприятные условия труда и быта могут оказать отрицательное влияние на реактивность организма больного и привести к переходу болезни в хроническую форму.

Хроническая очаговая инфекция с самыми разнообразными локализациями (тонзиллит, гайморит и др.) могут стать источником аутосенсибилизации организма, а, следовательно, и неблагоприятного хронического течения нефрита. Источником, начальным этапом для развития ХГН могут послужить и другие воспалительные процессы в почках.

Классификация ХГН.

Вопрос классификации сложен и принципиально различен в России и в Европе. В мировой практике в основу классификации ставят морфологическую картину ГН, которая требует обязательного проведения пункционной биопсии почки и гистологического исследования пунктата.

В соответствии с морфологической картиной выделяют следующие варианты ХГН:

1) минимальные изменения клубочков,

2) фокально-сегментарный гломерулосклероз,

3) мембранозный ГН,

4) мезангиопролиферативный ГН,

5) мезангиокапиллярный ГН,

6) фибропластический ГН.

Однако в России биопсия почек проводится лишь в единичных нефрологических центрах и к тому же не во всех этих центрах есть квалифицированные (в нефрологическом плане) морфологи, поэтому приведенная международная классификация в большинстве российских клиник малопригодна. В нашей стране чаще используется более приемлемая классификация по основным клиническим признакам. Выделяют следующие варианты ХГН: нефротический, гипертонический, гематурический, латентный, смешанный.

Клинические проявления ХГН.

Проявления болезни при ХГН отличаются многообразием в зависимости от глубины и характера анатомических изменений, от степени нарушений жизненных функций организма, от быстроты течения почечного процесса. При ХГН болезнь развивается постепенно, исподволь и отличается длительностью течения. При обследовании больных наиболее часто выявляются следующие клинические проявления:

- изолированная протеинурия,

- изолированная гематурия,

- нефротический синдром,

- остронефритический синдром,

- гипертензия,

- быстропрогрессирующая почечная недостаточность,

- хроническая почечная недостаточность.

Эти клинические проявления могут выявляться в различных сочетаниях в зависимости от варианта течения ХГН.

Нефротический вариант ХГН. Проявляется, пожалуй, особенно характерными признаками. Обращает внимание прежде всего внешний вид этих больных: одутловатость лица, бледность кожи, наличие большей или меньшей отечности туловища и ног. Нередко имеется анасарка – отечная жидкость накапливается в серозных полостях (брюшине, плевре, перикарде).

В моче закономерно обнаруживается белок в умеренном, а нередко и в большом количестве. Характерна не только высокая степень протеинурии, но ее упорство и наклонность к прогрессированию. Наряду с белком нередко в моче обнаруживаются липоиды, обладающие двоякопреломляющими свойствами. В мочевом осадке находят незначительное число эритроцитов и довольно много цилиндров всех видов и измененные клетки почечного эпителия

Одновременно в крови обнаруживается весьма характерные сдвиги – постепенное снижение количества белков плазмы и значительное нарастание уровня холестерина плазмы. Несмотря на значительные изменения в моче, концентрационная и азотовыделительная функции почек сохраняются в течение продолжительного срока.

Гипертонический вариант ХГН. Характеризуется преобладанием изменений сердечно-сосудистой системы и полным или почти полным отсутствием на протяжении всей болезни видимых отеков. Болезнь медленно прогрессирует, АД постепенно повышается, а главное гипертензия становится очень устойчивой. Левый желудочек сердца заметно гипертрофируется: верхушечный толчок усилен, расширение границ сердца влево, акцент II тона на аорте. На ЭКГ – признаки левограммы. Постепенно могут выявляться симптомы недостаточности кровообращения: одышка, цианоз, иногда приступы сердечной астмы. При этом клиническом варианте сосуды глазного дна оказываются заметно суженными, само дно глаза бледнее обычного. Острота зрения может прогрессивно снижаться.

Гематурическкий ГН.

Проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. Течение достаточно благоприятное.

Латентный ГН.

Довольно частая форма ХГН. Обычно такое течение является продолжением так называемого «выздоровления с дефектом» после острого ГН, когда у больных долго (в течение ряда лет) находят монотонную, упорную «остаточную» протеинурию.

Течение обычно медленнопрогрессирующее, периодически могут наблюдаться вспышки болезни с гематурией, отеками и гипертонией. При таких обострениях прогноз ухудшается.

В конце концов, эта клиническая форма волнообразно протекающего малосимптомного ГН приводит к постепенной атрофии большого числа клубочков, гибели соответствующих нефронов и заканчивается спустя многие годы фазой почечной недостаточности.

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН).

Существуют различные названия этой формы ГН: «экстракапиллярный», «подострый», «злокачественный». Включает в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес). В таких случаях симптомы обычного поначалу ОГН не исчезают, не проявляют тенденции к ликвидации, а, наоборот, упорно сохраняются и вскоре даже нарастают.

АД стойко повышено, постоянные отеки, протеинурия нарастает, в моче появляется все больше липоидов, содержание мочевины в ней падает. Особенно обращают на себя внимание явления ранней почечной недостаточности в виде гипостенурии, высокой азотемии, олигурии, прогрессирующей вторичной анемии. Вскоре появляются нарушения зрения и при исследовании находят выраженную нейроретинопатию.

Исход БПГН очень часто неблагоприятен, продолжительность болезни иногда не превышает 1 год. Однако в последнее время методы лечения значительно улучшились, и продолжительность жизни таких больных увеличилась.

Течение ХГН.

В течении ХГН выделяют стадии почечной компенсации и почечной декомпенсации. В стадии компенсации азотовыделительная функция почек является достаточной. В стадии почечной декомпенсации выявляются стойкие признаки выделительной функции. В этой стадии мочевые симптомы могут быть менее значительными. Как правило, наблюдается высокая АГ, отеки чаще умеренные, выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии.