Проблемы пациентов. Сестринские диагнозы.

Существующие проблемы.

1. Нарушение потребности выделять:

- уменьшение или увеличение количества мочи,

- отеки,

- изменения внешних признаков мочи (моча цвета «мясных помоев»).

2. Нарушение потребности быть здоровым:

- быстрая утомляемость,

- головные боли.

Потенциальные проблемы.

1. Прогрессирующее снижение работоспособности.

2. Появление и прогрессирование «сердечных» проблем.

3. Ухудшение зрения.

4. Появление неврологических расстройств при развитии выраженной почечной недостаточности.

Сестринские диагнозы.

1. Нарушения процесса мочевыделения:

- отеки,

- изменения в анализах мочи.

2. Нарушения процесса кровообращения:

- артериальная гипертензия.

3. Нарушения процессов восприятия и ощущения:

- снижение остроты зрения.

Мероприятия по наблюдению, уходу и лечению.

Режим. При ОГН или обострении ХГН больной должен быть госпитализирован с назначением постельного режима до ликвидации отеков и снижения АД. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению АД, а также к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стационаре больной находится 4-8 нед, в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлевают до 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном течении нефрита). Такое длительное лечение является лучшей профилактикой перехода ОГН в хронический нефрит.

В дальнейшем не следует значительно ограничивать физическую активность больного. Продуманные физические нагрузки (не только обязательная утренняя гимнастика, но и специальные упражнения с нетяжелыми гантелями, эспандерами) могут оказаться полезными при большинстве форм нефрита, так как способствуют сохранению мышечной массы и интенсивности регионарного кровообращения, особенно если учитывать молодой возраст этих больных. Очень важно, чтобы больной правильно использовал отдых – кратковременный и в период отпуска. Чередовал физическую активность. Обязательные прогулки с покоем и т.д.

Трудовые рекомендации нефрологическим больным основываются на изучении особенностей нефропатии, ее течения, частоты обострений, характера провоцирующих обострение факторов. Больные с латентным течением нефрита работоспособны и могут выполнять привычную для них работу, естественно, если она не связана с переохлаждением, частыми ночными сменами, большими физическими нагрузками.

Больные с нефротическим синдромом, в том числе сочетающимся с артериальной гипертонией, ограниченно трудоспособны, особенно при часто рецидивирующем заболевании. В любом случае желательно, чтобы больные 1-2 дня в неделю полностью проводили дома на полупостельном режиме. Присоединение ХПН резко ограничивает трудоспособность больных.

Диета. Основные требования к диетическому рациону больных при ОГН и обострении ХГН:

- ограничение поваренной соли и воды;

- ограничение простых углеводов;

- ограничение белка;

- снижение калорийности рациона с учетом уровня энергозатрат организма;

- исключение из рациона экстрактивных веществ и полное обеспечение потребности организма больного в витаминах и минеральных веществах.

Наиболее целесообразно назначение в первые 2-3 дня безнатриевого питания в виде картофельных, тыквенных, кефирных и других дней. Количество жидкости, рекомендуемой больному, определяется таким образом: к суточному диурезу добавляется 400 мл жидкости. В арбузный и компотный разгрузочные дни жидкости больному не дают.

С 3-4 дня лечения больного следует переводить на бессолевую диету № 7б, содержащую 40 г белка, 80 г жира и 450 г углеводов, с общей калорийностью 2700 ккал. В начале 3-й недели острого периода болезни, при условии уменьшения выраженности мочевого синдрома, больного переводят на бессолевую диету № 7. химический состав диеты: белков 80 г, жиров 85 г, углеводов 450. Калорийность рациона – 2900 ккал. На этом рационе больной должен находиться до конца его пребывания в стационаре. При выписке больного из стационара и прогрессирующем улучшении его состояния количество белка можно увеличить до 90 г и включать в диету мясо преимущественно в отварном виде. Содержание поваренной соли и углеводов, оказывающих сенсибилизирующее действие, ограничивают в ближайшие 3-4 мес, т.е. до полной ликвидации острых явлений. При длительном течении ХГН диета во многом определяется основными клиническими проявлениями - отеками, гипертоническим синдромом, выраженностью почечной недостаточности.

Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение в значительной степени определяется формой ГН, наличием или отсутствием обострения, особенностями морфологических изменений в почках. Однако в большинстве случаев лечение дает неопределенные результаты. Более того, многие показатели свидетельствуют о том, что нелеченные больные живут столько же, сколько и леченные. Высказывается мысль о целесообразности начала лечения только на этапе развития почечной недостаточности.

Наиболее оправдано назначение активных методов лечения при высокой степени активности и быстро прогрессирующих формах ГН. В подобных случаях используют метод «пульс-терапии» - в течение 3 дней подряд внутривенно вводят 1000-1200 мг преднизолона, а затем переходят на поддерживающее лечение. При непереносимости или неэффективности кортикостероидов назначают иммуносупрессоры (азатиоприн, циклофосфамид). Схемы лечения глюкокортикоидами и цитостатиками дополняют плазмаферезом. Удаление из плазмы циркулирующих нефротоксичных веществ, а также медиаторов воспаления может существенно смягчить патогенное действие указанных веществ. Плазмаферез осуществляется заменой 4 л плазмы с промежутком от 1 до 4 нед. Плазмаферез – удаление плазмы и замена ее свежей донорской плазмой или альбумином.

Из других медикаментов оправдано использование антикоагулянтов и антиагрегантов. Патогенетическим обоснованием применения этих препаратов является их способность влиять на процессы внутрисосудистой коагуляции. Традиционно используют антикоагулянт прямого действия – гепарин. Одновременно с гепарином вводят реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны в небольших дозах. При отчетливом гипертоническом синдроме применяются гипотензивные средства. Упорный нефротический синдром с отеками является показанием к назначению умеренных доз стероидных гормонов.

Отношение к использованию при ГН нестероидных противовоспалительных препаратов (типа метиндол и др.) в настоящее время двойственное. С одной стороны, они быстро уменьшают уровень протеинурии. С другой, подавляется синтез простагландинов, следствием чего является повышение АД; а также быстро снижается скорость клубочковой фильтрации.

Лечение в терминальной стадии ГН проводится по общим правилам лечения выраженной почечной недостаточности и уремической комы.

Санаторно-курортное лечение. В зависимости от природных факторов курорты, где проводится лечение ГН, делятся на группы:

1. Курорты с климатом пустынь – Байрам-Али, Ситора, Мохи-Хоса. Они расположены за пределами Российской Федерации, и направление наших больных туда затруднено.

2. Курорты климатические приморские – Южный берег Крыма (Ялта). Основным лечебным фактором является мягкий морской климат, широко используется аэрогелиотерапия.

3. Курорты с газотермальными водами – Янган-Тау. Это бальнеологический курорт лесной зоны, расположен в Башкирии, на берегу реки Юрюзань. На вершине горы Янган-Тау, на склоне которой размещается курорт, из трещин выделяются теплые пары и горячий сухой воздух. У мест выхода построены теплолечебницы.

Показания к санаторно-курортному лечению лиц с заболеваниями почек:

- остаточные явления перенесенного ОГН;

- ХГН латентного течения;

- ХГН нефротического типа в стадии ремиссии;

- ХГН гипертонического типа с сохраненной функции почек или в начальной стадии почечной недостаточности.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

- выраженная почечная недостаточность;

- АД выше 180/100 с гипертонической ретинопатией;

- нефротический синдром с резко выраженной гипопротеинемией и отеками;

- макрогематурия.

Механизм влияния санаторно- курортного лечения на больных с заболеваниями почек сложен. Климатический фактор, прежде всего тепловой, приводит к рефлекторному расширению сосудов кожи и почек,

снижению периферического сопротивления и АД, повышенному потоотделению и испарению с кожи, что способствует исчезновению или уменьшению отеков, усилению кровоснабжения внутренних органов и улучшению функции почек. В связи с улучшением почечной гемодинамики повышается клубочковая фильтрация и при лечении суховоздушными (газотермальными) ваннами. Рефлекторное расширение сосудов почек ведет к усилению циркуляции в них крови и создает лучшие условия для регенеративных процессов в почках.

Во внекурортных условиях можно использовать методы физиотерапии:

1. Тепловые процедуры на область почек – диатермия, лечебная грязь, парафиновые аппликации.

2. Термотерапия – лечение сухим теплом в специальных камерах с температурой воздуха до 55 - 62º.