- •Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
- •Теоретические основы социальной медицины и организации охраны здоровья
- •Основы медицинской статистики
- •3.1. Предмет и содержание медицинской статистики
- •Организация медицинской статистики в Украине, ее правовое обеспечение
- •3.2. Организация и проведение статистического исследования
- •Необходимый объем выборки для некоторых методов формирования массива
- •Распределение больных по частоте пульса после приема препарата
- •Распределение случаев обращений в поликлинику по возрасту и полу в связи с нозологической формами патологии
- •3.3. Относительные величины
- •3.4. Графическое изображение статистических данных
- •Средние величины
- •Распределение мальчиков 7 лет по росту
- •Время лечения больных пневмонией в стационаре
- •Оценка вероятности результатов исследования
- •Результаты лечения больных по отдельным методикам
- •"Ожидаемые" данные результатов лечения по отдельным методикам"
- •Распределение величин отклонения
- •Квадрат отклонения теоретических данных от фактических
- •Непараметрические критерии оценки вероятности результатов исследований
- •Динамика скорости оседания эритроцитов (соэ)
- •Динамические ряды
- •Динамика перинатальной смертности (1000 новорожденных)
- •3.9. Метод стандартизации
- •Частота осложнений при ожогах в стационарах а и б (1 этап)
- •Расчет по прямым методикам стандартизации (2 этап)
- •Расчет по прямому методу (3 и 4 этапы)
- •3.10. Корреляционно-регрессивный анализ
- •Корреляционная зависимость по направленности, силе и форме связи
- •Взаимосвязь между уровнем перинательного риска у беременных и частотой послеродовых осложнений
- •3.11. Основные оценки факторов риска и прогнозирование патологических процессов
- •Диагностическая (прогностическая) таблица тяжелых угрожающих состояний у детей при респираторных острых вирусных инфекциях и гриппе
- •Критические значения коэффициента корреляции рангов (р) Спирмена
- •Критические значения 2-числа знаков, которые реже встречаются
- •Критические значения т-критерий Вилкоксона для взаимосвязанных совокупностей
- •Раздел 4. Здоровье населения
- •4.1. Факторы, которые обуславливают здоровье населения. Методы изучения. Закономерности основных показателей здоровья
- •Общефилософский (норма для живого):
- •Здоровье индивида:
- •Здоровье населения:
- •4.2. Медико-социальные проблемы демографических процессов. Демографическая ситуация в Украине и современном мире
- •С 1991 по 1998 гг. (тыс.).
- •Динамика основных демографических показателей в Украине (1950-1999 гг.)
- •160 • 1000 80 • 1000
- •(На 1000 рожденных живыми).
- •(На 1000 рожденных живыми).
- •В областях Украины (1997).
- •4.3. Методика изучения заболеваемости (общей, с временной потерей работоспособности)
- •Основные источники информации и показатели, которые характеризуют отдельные виды Заболеваемости
- •Заболеваемость на важнейшие неэпидемические заболевания
- •4.4. Общие тенденции заболеваемости населения Украины (общая заболеваемость, заболеваемость с временной потерей работоспособности)
- •1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1997 1998 1999
- •4.5. Инвалидность
- •4.6. Физическое развитие
- •Раздел 5. Медико-социальные аспекты важнейших заболеваний
- •I. Санитарно - гигиенический - первичная профилактика влияния факторов риска;
- •II. Социально - экономический - развитие медицинских заведений, кадров, проведения оздоровительных мероприятий и тому подобное;
- •III. Санитарно - образовательный - формирование здорового способа жизни.
- •1. Какие болезни принадлежат к важнейшим хроническим заболеваниям?
- •1. Место 3н в структуре заболеваемости и смертности населения мира и Украины.
- •1. Ситуация с эпидемией травматизма в мире и в Украине.
- •Смертность от психических расстройств в Украине (на 100 тыс. Населения)
- •5.5. Наркомании
- •Последствия наркомании для общества
- •5.6. Инфекционные и паразитарные болезни
- •Смертность населения Украины от инфекционных и паразитарных болезней в 1990 -1997 гг. ( на 100 тыс. Населения)
- •Смертность мужского и женского населения Украины от инфекционных и паразитарных болезней в 1997 году (на 100 тыс. Населения)
- •(На 100 тысяч населения).
- •Туберкулез
- •Смертность и первичная заболеваемость на туберкулез в различных регионах мира (на 100 тыс. Населения)
- •Заболеваемость, распространенность активного туберкулеза и смертность от всех его форм в Украине в период 1990-1997 лет (на 100 тыс. Населения)
- •Синдром приобретенного иммунодефицита (спид)
- •Феномен вич/спида в различных регионах мира
- •Распределение больных на спид в Украине за вероятным путем инфицирования (в соответствии с версией Европейского центра мониторингу за вич/спид) в 1988-1996 годах
- •На 100 тыс. Население (1999 г.).
- •Профилактика вич/спид
- •Раздел 12. Организация санитарно- эпидемиологической службы
- •Раздел 6. Основы организации лечебно-профилактической помощи
- •6.1. Основы организации лечебно-профилактического обеспечения взрослого населения
- •Перечень учреждений здравоохранения
- •1.Лечебно-профилактические учреждения
- •1.1.Больничные учреждения
- •1.2.Лечебно-профилактические учреждения особого типа
- •1.3.Диспансеры
- •1.4.Амбулаторно-поликлинические учреждения
- •1.5.Учреждения переливания крови и учреждения скорой и неотложной медицинской помощи
- •1.6.Санаторно-курортные учреждения
- •2.Санаторно-профилактические учреждения
- •2.1.Санитарно-эпидемиологические учреждения
- •2.2.Санитарно-просветительные учреждения
- •3.Фармацевтические (аптечные) учреждения
- •4.Другие учреждения
- •5.Учреждения медико-социальной защиты
- •I.Управляющие лечебных и санитарно-профилактических учреждений и их заместители
- •II.Управляющие структурными подразделениями
- •III.Врачи-специалисты
- •Этапы аккредитации лпу
- •6.2. Организация амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению.
- •Структура отделения реабилитации
- •6.3. Организация стационарной помощи городскому населению.
- •6.5. Организация лечебно–профилактической помощи сельскому населению.
- •IV этап
- •III этап
- •II этап
- •I этап
- •6.6. Организация лечебно-профилактической помощи работающим на промышленных предприятиях.
- •6.7. Организация медицинского обеспечения потерпевших от аварии на Чернобыльской аэс.
- •6.8. Организация скорой медицинской помощи.
- •7.1. Основы медицинского страхования.
- •7.2. Экономическая сущность страховой медицины
- •7.3. Страховая медицина в экономически развитых странах мира
- •Раздел 8. Охрана здоровья матери и ребенка.
- •8.1. Медико-социальные аспекты охраны здоровья матери и ребенка.
- •8.2. Организация акушерско-гинекологической помощи
- •8.3. Организация медицинской помощи детям
- •9.1. Учет и отчетность, показатели деятельности, их оценка
- •Раздел 10. Организация медицинской экспертизы трудоспособности
- •Раздел 11. Организация стоматологической помощи населению
- •11.1 Организация стоматологической помощи городскому населению
- •11.2. Организация стоматологической помощи сельскому населению
- •11.3. Организация стоматологической помощи беременным женщинам и детям
- •11.4. Методы изучения стоматологической заболеваемости
- •11.5. Анализ деятельности стоматологической службы
- •Раздел 15. Система охраны здоровья в некоторых экономически развитых зарубежных странах (сша, европейские страны, Великобритания).
- •Европейские экономически развитые страны
- •Великобритания
3.11. Основные оценки факторов риска и прогнозирование патологических процессов
Невзирая на значительное развитие современной медицины, ко этому времени остаются неизвестными непосредственные причины многих заболеваний или не возможно определить значимость каждой из них за счет их полиэтиологичности. Необходимость практического разрешения указанных проблем стало основой активного развития теории факторов риска.
Достаточно частыми в клинической практике являются ситуации, которые требуют определения оптимальной тактики ведения больного, которая базируется на прогнозировании дальнейшего развития патологического процесса, вероятности угрожающих и терминальных состояний. Типичным примером практической реализации данной методики является оценка риска перинатальной патологии, которая широко используется в акушерско-гинекологической практике. При этом в зависимости от бальной оценки по определенным перечням факторов формируются группы риска и корректируется план диспансерного наблюдения за беременными.
Принимая во внимание многоплановость данной проблемы, знакомство с теорией факторов риска будет базироваться на однофакторном (парное сравнение групп) или много факторных подходах.
Отношение риска, или относительный риск это коэффициент, который позволяет определить риск определенных патологических сдвигов, связанных со здоровьем исследуемых контингентов населения, больных, по сравнению с другими группами, которые отличаются за определенными качественными параметрами (демографическим составом, полом, условиями труда и т.д.). Обязательным для оценки есть наличие двух групп, одно из которых - основная, опытная группа - имеет первоочередной интерес, а друга выступает в роли контрольной (сравниваемой). Отношение между риском патологии в основной опытной (числитель) и контрольной (знаменатель) группах является относительным риском формирования определенного патологического процесса в основной группе относительно сравниваемой.
риск для основной группы • 1
Относительный риск = риск для контрольной группы
Имея информацию, например, об уровнях смертности населения трудоспособного возраста определенного пола от несчастных случаев, отравлений и травм, мы можем определить относительный риск смертности для мужчин относительно к женщинам. При этом значения числителя и знаменателя должны выражаться в одних единицах. Если относительный риск равно 1,0 , мы можем сделать вывод об одинаковом риске смертности для обеих сравниваемых групп. Показатель больше 1,0 свидетельствует о повышенном риске для группы, которая расположена в числителе за счет наличия определенных потенцирующих факторов. Значение коэффициента меньше 1,0 свидетельствует о сниженном риске для основной группы.
Например, частота осложнений (риск осложнений) после аппендэктомии при госпитализации в течение 24 часов с момента возникновения патологии составляет 2,1 %, а при госпитализации в срок после 24 часов - 10,8 %. Следовательно, относительный риск осложнений при поздней госпитализации будет составлять: 10,8: 2,1 = 5,14. Это позволяет сделать вывод о существенности влияния на него отмеченного фактора. Общепринятым критерием существенности относительного риска целесообразно брать уровень 3 и выше.
Относительный риск количественно определяет взаимосвязь (ассоциацию) между влиянием определенного фактора (сроком госпитализации, методом лечения, полом, условиями труда) и видом патологических сдвигов, поэтому он также имеет название мера (степень) ассоциации.
Приведенная выше методика оценки имеет обобщающий характер и является только одним из элементов анализа. Полноценный анализ прогнозирования патологических процессов, угрожающих состояний, оценки факторов риска не возможен без много факторного подхода к указанной проблеме, который базируется на вероятностном анализе Вальда.
Методология статистической оценки вероятности рядом с существующими методами бальной оценки является наиболее оптимальной для практического использования. Она состоит, например, в проведении оценки вероятности определенного перечня симптомов при различных заболеваниях с дальнейшим расчетом вероятности каждого из возможных диагнозов. Разрешение данного задания базируется на основе использование формулы Байеса и основных ее алгоритмов, которые предоставляют возможность рассчитать и оценить достоверность определенного патологического состояния или осложнений по комплексу симптомов у конкретного пациента.
Избранный перечень симптомов и признаков не может быть произвольным, а должен состоять только из высоко информативных критериев, которые являются общепринятыми, или отбор которых проводится с привлечением специалистов- экспертов. Их информативность оценивается коэффициентом информативности с использованием информационной меры Кульбака за следующей формулой:
где J(х) - информационная ценность признака;
Р(хj./А1) - условная вероятность информационной группы j признака х в совокупности исследуемых
больных (А1);
Р(хj./А2) - условная вероятность информационной группы j признака х в совокупности здоровых А2
(контрольная группа).
Группы высокого риска (по отдельным видам патологии, осложнениям) формируются на основании расчета прогностических коэффициентов (ПК) для каждой информационной группы. При этом используется разработанная А. А. Генкиним и Е. В. Гублером методика неоднородной последовательной процедуры, которая базируется на последовательном анализе Вальда.
где ПК(хj) - прогностический коэффициент информационной группы и признака х;
Р(хj/А1) - условная вероятность информационной группы j признака х в совокупности больных с отдельными осложнениями (А1);
Р(хj/А2) - условная вероятность информационной группы j признака х в контрольной группе А2.
В процессе анализа весь первичный массив данных распределяется на отдельные однородные совокупности за клиническими критериями (формами патологических проявлений). Каждой совокупности должна отвечать выделенная в процессе анализа контрольная группа, которой могут быть здоровые лица или больные, которые не имеют соответствующей патологии.
Среди отобранных для анализа признаков, кроме клинических факторов, может быть выделенная группа медико-социальных факторов (возраст, профессиональная группа, семейное положение, наследственность, вредные привычки и другие). Заключительное использование их в модели факторов риска обязательно должно быть комплексным.
Практическое применение прогностических коэффициентов целесообразно проводить с использованием формализованных учетных документов, где есть информация о наличии и характере конкретных факторов, уровню каждого из которых отвечает определенное значение прогностического коэффициента. Оценка групп риска проводится на основании определения суммы отдельных прогностических коэффициентов, которая сравнивается с табличными значениями. Последние определяются с учетом вероятности ошибочного пропуска группы высокого риска на уровне не больше 5 % (р < 0,05) (погрешность первого рода) и ошибочного отнесения группы низкого риска к группе высокого не больше 10-20 % (р < 0,1-0,2) (погрешность второго рода). При достижении верхнего порога по сумме прогностических коэффициентов оцениваемая группа больных может быть отнесена к контингенту высокого риска, а при достижении нижнего - к контингенту минимального риска за исследуемым фактором.
Числовая граница между пороговыми значениями соразмерно делится на три приблизительно равные части: группы сниженного риска, среднего риска, повышенного риску. Это дает возможность формировать прогностические группы риска с промежуточными состояниями, и более дифференцировано подходить к планированию лечебно-профилактических мероприятий.
Реализацию данной методики можно представить на следующем примере.
Таблица 1