7.1. Основы медицинского страхования.

Поиск путей преодоления двух основных проблем системы здравоохранения Украины – недостаточность финансовых средств и низкого качества медицинского обеспечения – побуждает к переходу к системе страхования здоровья людей, которая с успехом применяется в большинстве экономически развитых странах мира.

Страховать – значит защищать от чего-то нежелательного, неприятного, гарантировать безопасность, а сам процесс страхования – это способ защиты имущественных интересов в условиях рыночной экономики.

Каждый человек уже сегодня должен знать как уменьшить риск ухудшения здоровья или появления заболевания, несчастного случая в условиях рыночной экономики, которая является основой страховой медицины и медицинского страхования.

Страховая медицина – это сложная и очень мобильная система товарно-рыночных отношений в отрасли здравоохранения. Товаром является оплаченная, конкурентоспособная, качественная и достаточная по объему медицинская услуга, спровоцированная риском для здоровья. «Покупателем» может быть государство, группа людей (производственные коллективы, учреждения различных форм собственности), физические лица, которые находятся в условиях такого риска.

Медицинское страхование – это система организационных и финансовых мероприятий по обеспечению деятельности страховой медицины.

Целью страховой медицины и медицинского страхования является обеспечение гражданам социальной гарантии и прав на получение медицинской помощи за счет накопленных средств при возникновении страхового случая, а также финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование предусматривает:

• посредническую деятельность в организации и финансировании страховых программ медицинской помощью населения;

• контроль за объемом и качеством исполнения страховых медицинских программ лечебно-профилактическими, социальными учреждениями и отдельными частными врачами;

• расчет с учреждениями здравоохранения, социальными учреждениями и частными врачами за выполненную работу, согласно договору, через страховые фонды (медицинские организации), сформированные за счет денежных вкладов предприятий, учреждений, организаций, граждан.

Главные черты страховой медицины мира:

• принадлежность, в большинстве стран мира, к системе здравоохранения, которая дополняет государственную;

• оказание всем привлеченным к той или иной системе медицинского страхования одинаковой по объему и качеству необходимой медицинской помощи населению;

• свобода выбора для пациента;

• оказание медицинских услуг самого высокого уровня;

• высокая прибыль вложенных капиталов (за границей);

• внедрение новых форм управления;

• ориентированность на высокообразованность населения с достаточной медицинской культурой;

• заинтересованность медработников во внедрении системы медицинского страхования в виду улучшения своего социального положения;

• ориентированность медработников на коммуникабельность, инициативность, уважение, качественную работу;

• обеспечение при каких-либо условиях застрахованному, обусловленных договором страхования медицинской помощи в случае возникновения риска для здоровья;

• базированность на конкретной необходимости, что требует содержания определенных резервов, и обусловливает более высокую стоимость.

Системы медицинского страхования на случай болезни, как свидетельствует мировой опыт, являются многогранными и отличаются по принципам управления, организации, путям привлечения людей, перечни медицинских услуг, характером финансирования.

• Финансирование за счет налоговых поступлений в государственный бюджет и обеспечение надлежащего уровня медицинских услуг всем категориям населения предусматривает государственная (бюджетная) система страхования (Англия, Италия, Дания, Ирландия).

• Социальная система медицинского страхования, в отличии от государственной, финансируется на трехсторонней основе: за счет бюджетных поступлений, взносов работодателей и самих работников. При этом лица с низкой прибылью и социально незащищенные, как правило, страховые взносы не платят (Франция, Бельгия, Австрия, Япония, Нидерланды, германия и др.). Характерным для системы здравоохранения, которая базируется на принципе социального страхования, является участие населения в расходах (определенные виды и объем медицинской помощи оплачиваются ими самостоятельно, независимо от средств страхования) и социальная солидарность (здоровый платит за больного, молодой за старого, богатый за бедного).

• Финансирование медицинских услуг за счет собственных средств населения характерно для платной (рыночной) системы здравоохранения.

В ряде развитых стран функционируют разветвленные системы медицинского страхования, которые обхватывают значительные контингенты населения, включая с промышленных, сельскохозяйственных работников, служащих и членов их семей, учащихся, мелких предпринимателей.

Все эти системы на сегодня имеют место в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Израиле, Новой Зеландии, Японии. Она достаточно развита в некоторых странах Латинской Америки, Близкого Востока и Азии.

По данным ВОЗ, разнообразные системы страховой медицины используют более 30-ти стран Организации Экономического Сотрудничества и Развития. Ими охвачено более 800 млн. лиц – почти 74% затрат на лечение больных компенсируется страховыми фондами.

Медицинское страхование по формам делится на обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование, как часть системы социального страхования, является его основной формой в странах с развитой рыночной экономикой.

Оно осуществляется по условию и порядку, предусмотренных законодательным актом страны соответственно к правилам и базовой программе обязательного медицинского страхования, утвержденного правительством страны.

В Украине соответствующее законодательство отсутствует, хотя в Законе «Про страхование (1996г.)» медицинское страхование названо первым в перечне обязательных видов. Ожидается, что оно получит признаки социального страхования и будет основываться на принципе «здоровый платит за больного, молодой за старого, богатый за бедного».

Население, которое подлежит обязательному медицинскому страхованию, государство дает равное право на гарантированный объем медицинской помощи независимо от величины фактически внесенных сумм страхового взноса. Получить медицинскую помощь согласно с программой застрахованный может на всей территории государства, в том числе и за чертой постоянного места проживания, с дальнейшими взаиморасчетами между страховыми организациями по утвержденным тарифам.

Государство дает право застрахованному в пределах места проживания выбирать ЛПУ и врача, при условии их участия в программах обязательного медицинского страхования той медицинской организации, где застрахован конкретный гражданин.

Конкретные размеры страхового взноса при обязательном страховании для предприятий различных форм собственности (в процентах к фонду оплаты труда или прибыли) устанавливаются исполнительными структурами с учетом размера базового взноса, индексации цен, а также степени неблагоприятного влияния производственной среды на состояние здоровья работающих.

Обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется страховыми организациями по договору с территориальной администрацией.

Страховые медицинские организации (компании, фонды) реализуют обязательную страховую медицинскую программу по договору с ЛПУ (независимо от форм собственности), частнопрактикующими и врачами общей практики (семейными), лицензированными и аккредитованными в установленном законом порядке по вопросам оказания застрахованной стороне услуг в объеме, предусмотренных утвержденной базовой программой.

Деятельность медицинских учреждений, персонала, отдельных врачей, задействованных в обязательном страховании, оплачивает страховая компания по установленным тарифам за услуги или нормативное финансирование на одно лицо соответственно договору со страховой организацией. В нем обговариваются объем и качество медицинской помощи на основании утвержденных клинико-статистических групп. Контроль над ними осуществляет страховая организация.

Добровольное медицинское страхование рассматривается как дополнительное при наличии в стране обязательного медицинского страхования, или как самостоятельное. Наибольшее развитие добровольное медицинское страхования на коммерческой основе достигло в странах с либеральной рыночной экономикой.

В Украине согласно Декрету Кабинета Министров «Про страхование» №4793 от 10.05.93г. и Закона «Про страхование» от 07.03.96г. внедрено добровольное медицинское страхование.

В отличии от обязательного, которое финансируется за целевых налогов, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется соответствующим законом.

При добровольном медицинском страховании в роли застрахованной стороны могут выступать юридические и физические лица. Оно осуществляется на основе договора между застрахованным и страховой компанией, распространяется на тех юридических и физических лиц, которые не попадают под обязательное страхование и хотят застраховаться.

Содержание добровольных страховых программ определяется ситуацией в отрасли здравоохранения, связанной с дефицитными видами лечебно-профилактической помощи, объемом и уровнем медицинской помощи, гарантированной программой обязательного медицинского страхования. Соответствующие страховые программы согласовываются с территориальными органами управления здравоохранением и определенным образом стимулируют развитие наиболее перспективных форм и направлений добровольного страхования.

В современном добровольном медицинском страховании распространяются дифференцированные программы, которым по выбору застрахованных включают страхование жизни на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг.

Таблица 1

Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

№ п/п	Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
1.	Некоммерческое	Коммерческое
2.	Один из видов социального страхования	Один из видов индивидуального страхования
3.	Общее или массовое	Индивидуальное или коллективное (семейное)
4.	Регламентируется Законом «Про медицинское страхование граждан страны» проект	Регламентируется Законом Украины «Про страхование» (1996г.)
5.	Осуществляется государственными страховыми организациями или организациями, которые контролируются государством	Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
6.	Правила страхования определяются государством	Правила страхования определяются страховыми организациями
7.	Страхующие – государство (органы местной исполнительной власти) и работающее население	Страхующие – юридические и физические лица
8.	Источники финансирования – взносы государственного бюджета, работодателей и работающего населения	Источники финансирования – собственные доходы граждан, прибыль работодателей (юридических лиц)
9.	Программа (гарантированный минимум медицинских услуг) утверждается органами власти разных уровней	Программа определяется договором страхующей стороны и застрахованным
10.	Тарифы на страхование устанавливаются по единой, утвержденной государством, методике	Тарифы на страхование устанавливаются соответственно договору страхующего и застрахованного
11.	Система контроля качества медицинских услуг определяется государственными органами	Система контроля качества медицинских услуг устанавливается договором субъектов страхования
12.	Прибыль используют только для основной деятельности медицинского страхования	Прибыль используют для какой-либо коммерческой или некоммерческой деятельности

Основой медицинского страхования являются программы, которые во многом определяют деятельность медицинских учреждений.

Базовая программа обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - базовая программа) соответственно закону обрабатывается МЗ Украины, утверждается правительством и гарантирует населению страны минимальный объем медицинской помощи. Это научно обоснованные пропорции объемов амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи по определенным медицинским специальностям, которые требуют материального, кадрового и финансового обеспечения.

Соответственно базовой программе органы государственного управления утверждают территориальные программы. Объем и условия оказания медицинской помощи, которые предусматриваются территориальными программами, не могут меньшими установленные базовой программой.

Программы медицинского страхования должны пересматриваться в зависимости от потребности в медицинской помощи, которые гарантированы населению, материальных и финансовых возможностей общества в отрасли здравоохранения.

Страховые медицинские организации реализуют обязательные программы по договорам с ЛПУ (независимо от форм собственности), частными врачами или врачами общей практики (семейными врачами), которые имеют лицензии и прошли аккредитацию. Медицинская помощь застрахованной стороне оказывается в объеме, предусмотренном утвержденной базовой программой.

Программа добровольного медицинского страхования дорабатывается страховыми организациями и включает, как правило, медицинские услуги, которые остались без внимания программы обязательного страхования.

К их реализации страховые медицинские организации привлекают на договорной основе медицинские, социальные, оздоровительные учреждения какой-либо формы собственности с определением платы за конкретные услуги.

Задействованные в программах ЛПУ несут юридическую и экономическую ответственность перед страховой организацией по оказанию застрахованной стороне медицинских услуг, предусмотренных договором, касающиеся объема и качества. При нарушении медицинским учреждением стандарта оказания медицинской помощи застрахованному, страховая организация имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость услуг.

Медицинские учреждения имеют право применять штрафные санкции к своим врачам за медицинские услуги, оказанные с нарушением стандарта. Их размеры обусловлены договорами. Следует учитывать, что не все медицинские услуги могут финансироваться программами медицинского страхования.

Государство должно финансировать учреждения здравоохранения и оплачивать дорогостоящие медицинские услуги, социально важные виды медицинской помощи, государственные медицинские программы, деятельность НИИ и медицинских учреждений образования.

Медицинское страхование целесообразно рассматривать как систему экономических взаимоотношений отрасли медицинского обеспечения со следующими составными (субъектами): страховая компания, страхователь, застрахованный и медицинское учреждение.

Страхователи – это юридические лица (страховые медицинские организации, фонды), которые созданы и функционируют в форме обществ и осуществляют страховую деятельность соответственно полученной лицензии.

Обязанности страхователя:

1. составление договора с аккредитованными ЛПУ, самостоятельно работающими врачами в установленном порядке по оказанию гарантированного объема помощи при обязательном медицинском страховании;

2. составление договора с аккредитованными или лицензированными медицинскими, специальными учреждениями и отдельными лицами по оказанию услуг добровольного страхования своим клиентам;

3. составление договоров (без права отказа), согласно действующим правилам страхования;

4. контроль качества медицинской помощи, оказанной застрахованной стороне;

5. контроль целесообразности использования страховых средств производителями медицинских услуг;

6. экономическая ответственность перед застрахованными за оказание медицинских услуг;

7. создание резервных (запасных) и профилактических фондов для обеспечения стабильности страховой деятельности.

Страховые медицинские организации имеют право по иску получать компенсацию от предприятий и граждан за нарушение санитарного и природоохранного законодательства для возмещения затрат на проведение лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Страхователь (застрахованной) – это юридическое лицо, работоспособный гражданин, который составил договор страхования со страхователем или является им соответственно законодательным актам страны.

При обязательном медицинском страховании страхователем неработающего населения являются местные администрации, работающего – предприятия и работодатели. Лица, которые занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, платят взносы обязательного медицинского страхования самостоятельно. Работники некоммерческих организаций обеспечиваются средствами финансовых ресурсов бюджета или учредителей.

При медицинском страховании в роли страхователя выступает предприятия, гражданские, благотворительные организации, фонды, другие юридические лица, а также дееспособные граждане, вносящие страховые взносы.

Страхователь обязан:

1. согласно договору вносить в установленном порядке страховые взносы (платежи);

2. предпринимать зависящие от него мероприятия для избежания неблагоприятных факторов влияния на здоровье застрахованного;

3. предоставлять страховым компаниям информацию про здоровье, условия труда и быта контингентам населения, которые подлежат страхованию;

4. составлять со страховыми компаниями договора про страхование третьих лиц.

Страхователи имеют право выбирать страховые компании, назначать граждан или юридические лица для получения страховых сумм (страховое возмещение) и менять их до наступление страхового случая при составлении страховых договоров.

Нарушение условий договора стороной в части, которая зависит от нее, может потянуть за собой полную или частичную оплату затрат за медицинские услуги за счет собственных средств застрахованного (нарушение правил техники безопасности, нарушение режима, заболевания спровоцированные принятием алкоголя табака, гиподинамией, перееданием).

Застрахованный – это лицо, которое берет участие в личном страховании. Его жизнь, здоровье и трудоспособность выступают объектом страховой защиты.

Застрахованный имеет право на:

1. обязательное и добровольное медицинское страхование;

2. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача соответственно договору про обязательное и добровольное медицинское страхование;

3. получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за чертой постоянного места жительства;

4. получение медицинских услуг, которые отвечают договору по качеству и объему;

5. подача иска страхователя, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение убытков.

При частном добровольном медицинском страховании застрахованный, оплачивающий свои страховые взносы выступает в роли страхователя. По некоторым видам личного страхования эти субъекты могут не совпадать. Например, при страховании детей страхователями являются родители, а дети – застрахованными.

Застрахованное лицо обязано осмысленно не создавать риска утраты своего и здоровья других граждан, достоверно информировать медицинское учреждение и страхователя про свое состояние и возможные существующие риски ухудшения, придерживаться правил распорядка медицинского учреждения, в котором получает помощь.

Застрахованное лицо несет ответственность за умышленное скрытие при составление договора добровольного медицинского страхования, имеющегося уже заболевания.

Важной особенностью, которая отличает медицинское страхование от других, является то, что это единственный вид страхования, когда возмещение убытков застрахованному при возникновении страхового случая осуществляется не деньгами, а медицинскими услугами. Их оказывает, обычно четвертый субъект медицинского страхования - медицинское учреждение и его работники.

Учреждения имеют право на выдачу документов, которые подтверждают временную нетрудоспособность застрахованных, на получение от страхователя оплаты стоимости медицинских услуг, оказанных застрахованному согласно медико-экономическим стандартам; по требованию рассмотра претензий комиссии при участии независимых экспертов.

Учреждения здравоохранения обязаны оказывать застрахованному согласно стандартам помощь и услуги в объемах, видах и формах, обозначенных в программе страхования; подавать страхователю отчеты про объем оказания медицинской помощи застрахованным.

Субъекты медицинского страхования в Украине будут строить свою деятельность согласно составленным договорам.

При добровольном медицинском страховании составляются два вида договоров:

• договор между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО) в пользу гражданина (если страхователь – юридическое лицо то в пользу работника этого предприятия, родственника работника) (У1);

• договор между СМО и медицинскими учреждениями, в которые, при наличии страхового случая, имеет право обратиться гражданин (У2).

Рисунок1.

Таким образом, при добровольном медицинском страховании основным источником финансирования помощи являются деньги страхователя, а дополнительными – прибыль от вложения временно свободных средств, ценные бумаги, депозиты, инвестиции и т.д.

При обязательном медицинском страховании (ОМС) предусматривается составление определенных договоров соответствующих взаимоотношений между его субъектами:

• договора про финансирование между страхователем, территориальным фондом ОМС и СМО в пользу гражданина для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (в роли страхователя будут выступать: для работающего населения – работодатели, для работников бюджетной сферы и неработающих – местные администрации);

• договора между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями про оплату услуг в пределах обязательного медицинского страхования.

Как показывает опыт ряда стран, где оно введено, основу поступления средств в фонды составляют страховые взносы на работающее население.

Рисунок №2

Ъ

Гражданину при обязательном и добровольном медицинском страховании будет выдаваться страховой полис с гарантией на получение медицинских услуг согласно страховым программам, которые будут действовать на территории Украины. Финансовые потоки обязательного медицинского страхования будут проходить через разные субъекты системы здравоохранения. Это создаст проблему контроля за ними и, что более важно, будет требовать оценки их эффективного использования.

Таким образом, страховая медицина и медицинское страхование – это самостоятельная система товарно-рыночных отношений в системе здравоохранения, направленная на улучшения медицинского обеспечения всех застрахованных.

Внедрение ее в Украине – это не столько смена количества источников финансирования, сколько: а) переход к новым формам организации и управления системой здравоохранения; б) оплаты труда за выполненную работу; в) смена приоритетов в медицинской помощи со стационарного звена на амбулаторно-поликлиническое; г) высокое качество медицинских услуг и соответствие их социальным гарантиям страхового полиса; д) свободного выбора пациентом врача и ЛПУ.

Для этого уже сегодня необходимы посреднические и организационные и управленческие структуры (страховые организации, фонды, кассы), специально подготовленный медицинский персонал и более ответственное отношение к своему здоровью.