Основные теоретические положения

Под системой крови понимают единство кроветворных органов и периферической крови, объем которой у взрослого человека достигает 5 литров. Кроветворение (гемопоэз) начинается примерно на 3-й неделе эмбриогенеза. С 6-й недели основным гемопоэтическим органом эмбриона становится печень, а с 12-й недели – селезенка, лимфатические узлы и тимус. В костном мозге признаки гемопоэза появляются на 16-20-й неделе эмбриогенеза, и только с 30-36-й недели эта ткань становится главным источником кроветворения. У взрослого человека красный костный мозг сохраняется в проксимальных отделах длинных трубчатых костей, телах позвонков, грудине, костях таза и черепа. Знание локализации очагов кроветворения позволяет правильно проводить биопсию костного мозга (трепанбиопсию) с целью правильной постановки клинического диагноза при различных заболеваниях, связанных с системой кроветворения.

Родоначальником эритропоэза является плюрипотентная стволовая клетка. Из неё развивается колониеобразующая единица (гранулярно-эритроцитарно-моноцитарно-мегакариоцитарная) – клетка-предшественница миелопоэза – колониеобразующая клетка гранулярно-эритроцитарного ряда – колониеобразующая единица эритроцитарного ряда эритробластпренормоцитбазофильный нормоцитполихроматофильный нормоцитортохромный нормоцитэритроцит.

Анемии – это группа заболеваний или состояний, характеризующихся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.

При анемиях происходят характерные изменения эритроцитов в периферической крови: нарушение их формы (пойкилоцитоз) и размеров (макроцитоз, микроцитоз), насыщение эритроцитов гемоглобином (гиперхромия, гипохромия), появление включений – базофильных зерен (тельца Жолли) и базофильных колец (кольца Кабо), а также при некоторых формах анемий наличие ядерных эритроцитов (эритробласты, нормобласты, мегалобласты) и незрелых форм – полихроматофильных эритроцитов.

По состоянию пунктата костного мозга можно судить о состоянии эритропоэза, который может быть гипорегенераторным или гиперрегенераторным. Также можно определить тип эритропоэза – эритробластический, нормобластический, мегалобластический

По этио-патогенетическому признаку анемии подразделяют на:

1. Постгеморрагические (острые и хронические).

2. Гемолитические

• наследственные анемии (внутриклеточный, внесосудистый гемолиз эритроцитов) – дефекты плазмолеммы эритроцитов, или эритроцитопатии (сфероцитоз, эллиптоцитоз); ферментные нарушения эритроцитов, или эритроэнзимопатии (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогиназы, недостаточность пируваткиназы); гемоглобинопатии (нарушение глобиновых цепей с развитием серповидноклеточной анемии); снижение синтеза глобиновых цепей (талассемии);

• приобретенные анемии (внутрисосудистый гемолиз эритроцитов) аутоиммунные анемии (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, тип холодовых антител), изоиммунные анемиии (гемолитическая болезнь новорожденных). Трансфузионная гемолитическая анемия), лекарственные иммунные анемии (гемолиз в ответ на введение токсинов и химикатов, механическое повреждение эритроцитов и синдромы фрагментации эритроцитов).

1. Анемии вследствие нарушенного кровообразования (дисэритропоэтические):

• первичные;

• наследственные;

• приобретенные (миелодиспластические синдромы);

• вторичные:

• со сниженным синтезом ДНК (недостаточность витамина В₁₂или фолиевой кислоты) – это мегалобластные анемии;

• со сниженным синтезом гема (железодефицитные), обусловлены либо недостаточным поступлением железа, либо нарушением использования железа;

• со сниженным синтезом глобина.

Постгеморрагические анемии.Причины: кровотечение в результате травмы и патологического процесса.

При острых анемиях отмечается бледность кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, трупные пятна слабо выражены, под эпикардом пятна Минакова. Если человек не погибает, то в органах кроветворения наблюдаются процессы регенерации, гипертрофия селезенки, лимфатических узлов, очаги экстрамедуллярного кроветворения.

При хронической постгеморрагической анемии бледность кожных покровов и внутренних органов менее выражена, чем при острой анемии, зато более отчетливо проявляются процессы регенерации кроветворных органов. Развивается жировая дистрофия печени и миокарда.

Гемолитические анемии – это анемии, при которых наблюдается повышенная деструкция эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться как внутри сосудов, так и за их пределами. При этом распадается гем, и из его частей синтезируются два пигмента: гемосидерин и билирубин. При быстром массивном гемолизе эритроцитов может возникнутьгемоглобинурийный нефроз (острый нефроз выделения), что приводит к смерти больных от острой почечной недостаточности.

Общими морфологическими изменениями при гемолитических анемиях являются гиперпластические процессы в красном костном мозге, так как в нем развивается компенсаторный эритропоэз, характеризующиеся увеличением воспроизводства эритроцитов с максимумом в 6 раз. Анемии носят, как правило, нормоцитарный характер с небольшим макроцитозом. Также отмечается очаги экстрамедуллярного кроветворения, общий гемосидероз, гемолитическая желтуха, дистрофия паренхиматозных органов.

Наследственные мембранные дефекты эритроцитов проявляются в виде сфероцитоза и овалоцитоза (эллиптоцитоза).Наследственный сфероцитоз – это хроническое гемолитическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. В основе лежит качественный и количественный дефект в молекуле спектрина, что приводит к неустойчивости плазмолеммы эритроцитов, и они приобретают сферическую форму. Болезнь характеризуется наличием неустойчивой ахолурической желтухи, отмечаемой с детства. Анемия может быть незначительной, а при обострении довольно значительной. Образуются пигментные желчные камни, могут возникать трофические язвы нижних конечностей, спленомегалия.

Наследственный овалоцитоз (элиптоцигоз). Для этого заболевания типично появление в крови эллипсовидных или вытянутых эритроцитов. Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Овалоцитоз встречается чаще, чем сфероцитоз и имеет более благоприятное течение. Для лечения заболевания необходима спленэктомия.

Наследственные дефекты эритроцитов наблюдаются при недостаточности Г-6-ФДГ, дефицит которого является одним из наиболее часто встречающихся наследственных заболеваний крови и связан с Х-хромосомой. Для него характерен острый гемолитический приступ в ответ на «оксидантный стресс» (например, на острую инфекцию, лекартсвенную терапию или диабетический кетоацидоз). Диагноз устанавливается по наличию в мазках крови сморщенных и фрагментированных эритроцитов, содержащих тельца Гейнца.

Недостаточность пируваткиназы наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Гемолиз эритроцитов наблюдается лишь у гомозигот. Заболевание встречается у детей и сопровождается незначительной желтухой и высоким содержанием ретикулоцитов в периферической крови.

Серповидно-клеточная анемия – это гемолитическая анемия, обусловленная наличием в эритроцитахHbS, который отличается отНвАзаменой остатка глутаминовой кислоты в 6-й позиции аминокислотной последовательности-цепи на валин. При снижении парциального давления кислорода или под воздействием восстановителейHbSпереходит в состояние геля, образуя полукристаллические веретенообразные тактоиды, растягивающие эритроцит (устойчивая серповидная форма) и разрушающие его. При повышении парциального давления кислорода изменение формы эритроцитов задерживается. Симптоматика появляется у гомозигот – в 6-месячном возрасте. Развиваются хроническая гемолитическая анемия и рецидивирующие болезненные кризы, связанные с окклюзией мелких сосудов, которые блокированы серповидными эритроцитами, что приводит к ишемии тканей и инфарктам. Чаще поражается печень, селезенка, кости, легкие, головной мозг, сетчатка глаз, у а мужчин может развиться приапизм. У больных присоединяется вторичная тяжелая инфекция.

Синдромы талассемии - наследственные менделевские нарушения, в основе которых лежит снижение синтеза нормальных глобиновых- или-цепей. При-талассемии заболевание можно диагностировать после рождения вследствие развития массивного гемолиза и спленомегалии. Многие больные погибают в младенческом и детском возрасте от сердечной недостаточности.

В основе приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их. Тип тепловых антител проявляется в том, что Ig G-антитела связываются с эритроцитами при 37°С. Эритроциты становятся микросфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого гемолиза разрушаются в селезенке, печени и костном мозге.

Тип холодовых антител проявляется в том, что Ig М-антитела обеспечивают высокую активность при 4°С. Они обеспечивают агглютинацию эритроцитов и их сенсибилизацию к активации комплемента с последующим внутрисосудистым гемолизом, с развитием во втором случаепароксизмальной холодовой гемоглобинурии.

Изоиммунная гемолитическая анемия в основном представлена гемолитической болезнью новорожденных и проявляется в виде внутриутробной смерти плода с мацерацией, отечной, анемической или врожденной желтушной формой.

Лекарственные иммунные анемии реализуются через продукцию антител к лекарственным препаратам (пенициллину, цефалоспорину, хинидину, сульфаниламдам и др.) или эритроцитам.

Анемии, вызванные гемолитическими токсинами,возникают при воздействии гемолитических токсинов (клостридии, стрептококк и др.) и химикатов (соединения свинца, меди, мышьяка и др.)

Синдром фрагментации эритроцитов проявляется при маршевой гемоглобинурии (после долгих переходов или продолжительного бега), микроангиопатической гемолитической анемии с фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией (токсикоз беременности, септическом шоке, местастазирующем слизеобразующем раке) и характеризуются развитием ДВС-синдрома.

Гиперспленический синдром (гиперспленизм) выражается в сочетании увеличения селезенки и уменьшения количества одного или нескольких видов форменных элементов крови, а также нормальным или гиперплазированным костным мозгом. Этот синдром не включает в себя состояния, при которых спленомегалия является следствием гемолитической анемии или тромбоцитопении. Анемия при гиперспленическом синдроме связана с повышенным разрушением эритроцитов, депонирующихся в селезенке, с увеличением объема плазмы и постепенным разведением эритроцитарной массы.

Дисэритропенические анемиивозникают в результате дефицита железа (абсолютного или относительного), витаминаВ₁₂ или фолиевой кислоты.

Наследственные формы дисэритропоэтических анемий редки, передаются они рецессивно и связаны с неполноценным эритропоэзом. Наиболее часто встречаются вторичные анемии, среди которых наиболее важное значение имеют мегалобластные и железодефицитные.

Мегалобластные анемии развиваются вследствие дефицита витаминаВ₁₂или фолиевой кислоты и характеризуются снижением синтеза ДНК и мегалобластным кроветворением. Наиболее характерной формой ДНК-дефицитной анемии являетсяанемия Аддисона-Бирмера (перницитозная анемия).

Развитие болезни обусловлено выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка. Большое значение имеют аутоиммунные процессы с появлением аутоантител, которые блокируют соединение витамина В₁₂с гастромукопротеином или деятельность париетальных клеток. В результате этого снижается синтез ДНК, и эритропоэз совершается помегалобластическому типу с последующим распадом мегалобластов и мегалоцитов. С разрушеянием элементов красной крови связан гемосидероз, а с нарастающей гипоксией – жировая дистрофия внутренних органов.

Заболевание характеризуется панцитопенией и увеличением объема эритроцитов в периферической крови. При возникновении анемии наблюдается анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются ядра в цитоплазме эритроцитов (нормоциты, эритробласты, мегакариобласты) и тельца Хауэлла-Джолли. Кличество ретикулоцитов уменьшается. Снижение количества тромбоцитов сопровождается геморрагическим синдромом. Наблюдается гемолиз костный мозг гиперплазирован, селезенка увеличена. Типичным для болезни считается гладкая атрофия языка, атрофия слизистой желудка, фуникулярный миелоз шейного отдела спинного мозга, бесплодие.

С дефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозоподобныхВ₁₂-дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе. Подобные состояния могут возникать при глистной инвазии, резекции тонкой кишки.

Железодефицитные анемии (гипохромные) возникают при хронической кровопотере, мальабсорбции, при недостаточном поступлении железа в организм (у младенцев), а также могут наблюдаться в период полового созревания и при инвазии анкилостомами.

У больных отмечаются ломкие вогнутые ногти (койлонихия), атрофический глоссит, трещины в углах рта и дисфагия (синдром Пламмера-Винсона). Кроме того, может возникать атрофический гастрит, приводяший к ахлоргидрии.

Анемии вследствие нарушения метаболизма железа наблюдаются при хронических заболеваниях: хронических инфекциях, коллагенозах, злокачественных опухолях, сопровождающихся микроцитарной анемией.

Также могут развиваться сидеробластные анемии, для которых характерно наличие гранул железа вокруг ядер эритробластов. Различают редкую наследственную форму, сцепленную сХ-хромосомой, первичную приобретенную сидеробластную анемию лиц среднего и пожилого возраста и вторичную сидеробластную анемию при воздействии на организм токсических продуктов (алкоголя, свинца, левомицетина и т.д.).

Апластические игипопластические анемии характеризуются малочисленностью или отсутствием кроветворных клеток в костном мозге (апластическая) или уменьшением их количества (гипопластическая). Врожденная аплазия, распространяющаяся на предшественников эритроцитов, получала названиеэритроцитарной аплазии (синдром Дайемонда-Блекфена). Может наблюдатьсясемейная апластическая анемия Фанкони, проявляющаяся панцитопенией в сочетании с врожденными пороками костей, сердца.

Приобретенные апластические и гипопластические анемии могут возникать при воздействии лучевой энергии, токсических веществ и медикаментозных препаратов. При приобретенных анемиях полного подавления гемопоэза, как правило, не происходит, тогда как при врожденных и наследственных анемиях может наблюдаться полное опустошение костного мозга и замещение его жировой тканью, т.е. панмиелофтиз.