Основные теоретические положения

Повреждение клеток может быть летальными (некроз) и нелетальным (обратимым). В классической морфологии последнее называется дистрофией. Дистрофия (от греч. dys- нарушение иtrophe- питаю) - патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого (клеточного) обмена, ведущие к структурным изменениям.

Непосредственной причиной развития дистрофик являются нарушения клеточных и внеклеточных механизмов трофики. Среди них выделяют: 1) расстройства ауторегуляции клетки, сопровождающиеся её энергетическим дефицитом и нарушением ферментативных, процессов; в таких случаях ферментопатия (приобретенная или наследственная) становится основным патогенетическим звеном и выражением дистрофии; 2) нарушений функции транспортных систем тропики (кровь, лимфа, межуточное вещество), обусловливающие развитие гипоксии, которая становится ведущей в патогенезедисциркуляторных дистрофий; 3) расстройства интегративных систем трофики, т.е. эндокринной и нервной её регуляции, что определяет развитиеэндокринных ицеребральных дистрофий.

Среди морфогенетических механизмов становления дистрофии различают инфильтрацию, декомпозицию, извращенный синтез, трансформацию. Инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена, из крови и лимфы в клетки или межклеточный матрикс с последующим их накоплением вследствие дефицита ферментов.Декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению обмена и накоплению метаболитов в тканях (клетках).Извращённый синтез – синтез в клетке веществ, не встречающихся, в норме. Трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих исходных веществ, идущих на синтез белков, жиров, углеводов.

Классификация дистрофий:

1. Паренхиматозные (клеточные), сосудисто-стромальные (внеклеточные) и смешанные дистрофии – в зависимости от преобладания морфологических изменений в паренхиматозных клетках или строме и сосудах.

2. Белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы), углеводные и минеральные – в зависимости от вида нарушенного обмена;

3. Общие (системные) и местные – в зависимости от распространенности;

4. Приобретенные (вторичные) и наследственные (первичные) – в зависимости от происхождения.

Паренхиматозные дистрофии характеризуются, нарушением обмена в высокоспециализированных клетках в функциональном отношении клетках (клеточных популяциях) паренхиматозных органов. Развитие того или иного вида дистрофии связано не только со своеобразием повреждающего фактора, но и со структурно-функциональными особенностями специализированных клеток в паренхиматозных органах (печень, почки, миокард) Морфогенетические механизмы дистрофии различны. Переход одного вида паренхиматозной дистрофии в другой исключается, возможно лишь их сочетание.

В основе возникновения паренхиматозных дистрофий лежит ферментопатия, либо приобретенная, либо наследственная. Последняя составляет сущность большой группы болезней накопления, или тезаурисмозов.

Паренхиматозные дистрофии (чаще белковая и жировая) являются морфологическим выражением недостаточности определенного механизма, служащего выполнению клеткой (нефроцит, гепатоцит, кардиомиоцит) специализированной функции, поэтому они лежат в основе клинического синдрома, отражающего функциональную недостаточность паренхиматозного органа (печень, почки, сердце).

Паренхиматозные диспротеинозы характеризуются нарушением обмена цитоплазматических белков, находящихся в свободном (ферменты) или связанном состоянии (липопротеидные комплексы мембран). Этот процесс сопровождается появлением в цитоплазме включений «белковой» природы в виде эозинофильных капель, вакуолей, масс, видимых только микроскопически. Нарушение белкового обмена часто сочетается с расстройством водно-электролитного обмена в клетке, что ведёт к её гидратации.

Паренхиматозные белковые дистрофии представлены гиалиново-капельной и гидропической дистрофией. Исходом каждой из них может быть некроз клетки: коагуляционный фокальный или тотальный при гиалиново-капельной дистрофии и колликвационный фокальный (баллонная дистрофия) или тотальный – при гидропической.

В почках гиалиново-капельная и гидропическая дистрофии нефроцитов встречаются при невротическом синдроме. Механизмы их развития различны, но они отражают недостаточность разных систем проксимальной резорбции. Впечени чаще всего возникает гидропическая дистрофия гепатоцитов. Известно, что гепатоциты функционально детерминированы: темные клетки периферии долек на синтез, светлые клетки центров – на детоксикацию и гидролиз. При воздействии на печень вирусов гепатитаВиСизбирательно реагируют тёмные гепатоциты, а токсических веществ – светлые. При этом их гидропическая дистрофия отражает различные по своей сути процессы: в тёмных гепатоцитах извращенную белково-синтетическую функцию, подчиненную репродукции вируса, в светлых гепатоцитах – недостаточность системы детоксикации. В гепатоцитах может развиваться процесс, близкий к гиалиново-капельной дистрофии, с появлениемгиалиноподобных включений. Наибольший интерес представляет алкогольный гиалин (тельца Маллори), который часто обнаруживают при остром алкогольном гепатите, но также и при первичном билиарном циррозе, холестазе, гепатоме. Тельца Маллори располагаются перинуклеарно и имеют вид глыбок или сетчатых масс. Электронная микроскопия подтверждает фибриллярное строение белка, являвшегося продуктом синтеза гепатоцитов. Алкогольный гиалин обладает хемотаксическим свойством и определяет лейкотаксис; оказывает цитолитическое действие на гепатоциты, коллагенстимулирующий эффект, определяя хроническое прогрессирующее течение алкогольного гепатита и развитие цирроза печени.

Наследственные паренхиматозные диспротеинозы связаны с нарушением внутриклеточного метаболизма аминокислот, к ним относятся цистиноз, тирозиноз и фенилпировиноградная олигофрения (фенилкетонурия). Поражаются печень, почки, селезенка, костный мозг и центральная нервная система.

Паренхиматозные липидозы характеризуются нарушением обмена жира в цитоплазме, морфологически они проявляются увеличением количества жиров в клетках, где они встречаются в нормальных условиях, и появлением их там, где они обычно не встречаются, а также образованием жиров необычного химического состава. Чаще в клетках накапливаются нейтральные жиры. Паренхиматозные жировые дистрофии наиболее часто встречаются в печени, миокарде, почках.

В печени – это наиболее частый вид дистрофии, при жировой дистрофии более 50% гепатоцитов должно содержать нейтральный жир. Выделяют 3 стадии жировой дистрофии печени (Н. Kalk, 1965): чистая жировая печень (простое ожирение гепатоцитов), жировая печень с мезенхимальной реакцией, фиброз и цирроз печени. По размерам жировых капель дистрофия может быть: 1) пылевидной, 2) мелкокапельной, 3) среднекапельной, 4) крупно-капельной.

Непосредственной причиной накопления нейтральных жиров в гепатоцитах является ферментопатия, возникающая на различных этапах метаболизма липидов, которая реализуется в следующих случаях:

• при избыточном поступлении жирных кислот или избыточном синтезе их в клетках (алкоголизм, сахарный диабет, общее ожирение);

• при действии токсических веществ, блокирующих окисление жирных кислот, синтез апопротеинов (этанол, четырёххлористый углерод, фосфор и др.);

• при недостаточном поступлении в гепатоциты аминокислот, необходимых для синтеза фосфолипидов (белковое, голодание, заболевания желудочно-кишечного тракта, генетический дефицит ферментов).

Печень при жировой дистрофии, как правило, увеличена, дряблая, охряно-жёлтого или жёлто-коричневого цвета. При разрезе на лезвии ножа и его поверхности виден налёт жира; образное название органа – «гусиная печень».

Развитие жировой дистрофии миокарда связано с 3 основными механизмами:

• повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;

• нарушением обмена жиров в этих клетках;

• распадом липопротеидных комплексов мембран кардиомиоцитов.

Основой этих механизмов служит энергетический дефицит миокарда. Причинами развития жировой дистрофии миокарда являются:

• ишемии (гипоксия) хроническая сердечная недостаточность;

• интоксикация (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом).

Гипоксия как основная причина жировой дистрофии приводит к переключению обмена миокарда на анаэробный гликолиз, к резкому снижению количества АТФ. Нарастающий ацидоз усиливает энергодефицит, сопровождающиеся накоплением липидов в цитоплазме в виде мелких капель.

Жировая дистрофия миокарда чаще имеет очаговый характер: содержащие жир кардиомиоциты располагаются преимущественно по ходу венозного коллектора капилляров и мелких вен, что обусловливает своеобразный внешний вид сердца. Со стороны эндокарда, особенно в области сосочковых мышц, видна желтовато-белая исчерченность («тигровое сердце»); миокард дряблый, бледно-желтый, камеры сердца растянуты, размеры увеличены.

О жировой дистрофии почек говорят в тех случаях, когда липиды (нейтральный жир, холестерин, фосфолипиды) появляются в эпителии главных отделов нейрона – проксимальном и дисталъном. Наиболее часто это бывает при невротическом синдроме или хронической почечной недостаточности, реже – при инфекциях и интоксикациях.

При микроскопическом исследовании липиды видны в цитоплазме нефроцитов и в строме почки в виде капель (нейтральный жир) или двоякопреломляющихся кристаллов (холестерин). Почки при нефротическом синдроме увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверхности, при хронической почечной недостаточности – уменьшены, с зернистой поверхностью, серо-жёлтые, с истонченном корковым веществом.

Наследственное паренхиматозное лнпидозы (системные липидозы) относят к тезаурисмозам, или болезням накопления. Они возникают из-за наследственного дефицита ферментов, участвующих в метаболизме, как правило, сложных липидов. Среди системных липидозов различают: цереброзидлипидоз (болезнь Гоше), сфингомиелинлипидоз (болезнь Нимана-Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь Тея-Сакса) и др. Чаще всего страдают печень, селезенка, костный мозг и центральная нервная систему. Морфологическому диагнозу помогает обнаружение в этих органах макрофагов («пенистых клеток»), заполненных метаболитами липидов (клетки Гоше, клетки Пика).

Углеводные паренхиматозные дистрофии связаны с внутриклеточным накоплением гликогена и поэтому встречаются при нарушении метаболизма глюкозы или гликогена (сахарный диабет, гликогенозы). При сахарном диабете гликоген обнаруживается в эпителии дистальных извитых канальцев, иногда в нисходящей части петли Генле, а также в гепатоцнтах, β-клетках островков, кардиомиоцитах.

Сосудисто-стромальные дистрофииразвиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. Они развиваются на территории гистиона (отрезок микроциркуляторного русла с окружающими элементами соединительной ткани, включающими основное вещество, волокна, клетки). Поэтому среди механизмов развития сосудисто-стромальных дистрофий преобладают нарушения транспортных систем трофики; эти дистрофии обладают не только общность морфогенеза, но и возможностью перехода одного вида в другой. Эти особенности ярко выражены присосудисто-стромалъных диспротеинозах. Они составляют сущность системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани.

К ним относятся мукоидное, фибриноидное набухание и гиалиноз (гиалиновые изменения), которые рассматриваются как последовательные стадии дезорганизации соединительной ткани. Причины этих дистрофии в большинстве случаев связаны с инфекцией, чаще стрептококковой, и тяжелыми иммунными (аутоиммунными) нарушениями, ярко выражены при коллагенозах, артериальной гипертензии.

Мукоидное набухание проявляется поверхностной дезорганизацией основного вещества соединительной ткани с накоплением гликозаминогликанов и глобулинов, усиливающих гидрофильность; коллагеновые фибриллы практически не страдают. Процесс обратим, диагностируется только микроскопически (феномен метахромазии). При прогрессировании процесс захватывает как межуточное вещество, так и коллагеновые структуры, развиваетсяфибриноидное набухание.

Фибриноидное набухание– это уже необратимый процесс, завершающийся фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом. Фибриноидное набухание характеризуется плазморрагией, деструкцией (разрушением) коллагеновых волокон и основного вещества, пропитыванием их фибриногеном с образованном прочных белково-полисахаридных комплексов («фибриноида»). Макроскопически ткань не изменяется . Микроскопически при опрашивании гематоксилином и эозином очаг повреждения выглядит аморфным, ярко-розовым, при окрашивании пикрофуксином – жёлтым.

Гиалиноз как сосудов, так и собственно соединительной ткани завершает процессы системной дезорганизации. Поэтому к механизмам, участвующим в развитии фибриноидного набухания, присоединяется преципитация белков плазмы, образуется белок – гиалин, имеющий вид плотных, полупрозрачных масс, напоминающий гиалиновый хрящ. Он устойчив к действию химических веществ, окрашивается кислыми красителями в ярко-розовый цвет.

По распространенности гиалиноз гложет быть системным и местным. Системный гиалиноз развивается либо в стенках сосудов (гипертоническая болезнь), либо в строме органов (коллагенозы). Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

• простой (гипертоническая болезнь, атеросклероз);

• липогиалин, содержащий липиды и холестерин (сахарный диабет),

• сложный, содержащий иммунные комплексы (коллагенозы).

Примерами местного гиалиноза могут служить каллёзная язва, келоидные рубцы, гиалиноз серозных оболочек внутренних органов («глазурная селезёнка»).

Гиалиноз, как правило, – необратимый процесс, но возможно и рассасывание гиалиновых масс (келоид), иногда происходит ослизнение.

Нарушение обмена холестерина и его эфиров лежит в основе атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются не только холестерин, но и -липопротеиды низкой плотности и белки, плазмы, что вызывает деструкцию интимы сосуда. В интиме образуется кашицеобразная масса (жиробелковый детрит), разрастается фиброзная ткань и формируется фиброзная бляшка, суживающая просвет сосуда.