Сепсис и септический шок

Частота в акушерстве и гинекологии составляет менее 2-5%.

Бактериемия имеется у половины больных с сепсисом.

Терминология

1. являются одним заболеванием: сепсис, септическое состояние (синдром), септический шок.

2. должны быть оставлены термины: септицемия, “тёплый” шок, “холодный” шок.

Используемые термины:

Шок — недостаточная перфузия тканей, приводящая к нарушению функции клеток и их гибели.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - клинические признаки общей реакции организма, вызываемой выделением многочисленных факторов роста и цитокинов, в ответ на массовую гибель клеток, что, как правило, является следствием инфекции (80-85%), но возможно и при других состояниях: панкреатит, ишемия, политравма или ранение тканей, геморрагический шок, иммунные поражения органов.

Для диагноза необходимы два или более симптома:

• температура тела более 38^oС или менее 36^oС.

• тахикардия более 90/мин.

• одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО₂ менее 32 мм Hg).

• лейкоцитоз более 12/10⁹/л или лейкопения менее 4/10⁹/л или более 10% незрелых нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков, включающих одышку (более 20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер- или гипотермию (ректальная температура более 38,3^oС или менее 35,6º С). Термином “сепсис” может обозначаться и ССВР, сочетающийся с признаками инфекции.

Септический шок (СШ) - сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.

1. Ранний септический шок - сепсис с гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), поддающийся обычной терапии: в/в введение жидкости и медикаментозное лечение.

2. Рефрактерный септический шок - сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или допамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.

Следует отметить:

• сепсис является третьей по частоте причиной шока вслед за острой кровопотерей и инфарктом миокарда.

• при бактериемии смертность больных сепсисом достигает 40%, при клинических признаках шока - 50-80%.

• причиной септического шока может быть любой микроорганизм, но чаще всего это продуцирующие эндотоксин грам-отрицательные бактерии: 60-80% всех случаев септического шока.

• беременность усиливает действие эндотоксина.

• примерно у 10% больных септическим шоком микроорганизм, вызвавший заболевание, остаётся неизвестен.

Патофизиология септического шока.

1. Инфекция: абсцесс, эндометрит, пиелонефрит и прочее.

2. Размножение микроорганизмов: E. coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium perfringens.

3. Высвобождение токсина: эндотоксин грам-отрицательных бактерий, экзотоксин грам-положительных бактерий и другие.

4. Активация токсином моноцитов и макрофагов: эндотоксин (липополисахарид) взаимодействует с этими клетками, вызывая выделение провоспалительных цитокинов.

5. Выделение цитокинов: основными медиаторами воспаления являются фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, которые стимулируют высвобождения других медиаторов и собственный синтез и выделение.

6. Активация других систем: фактор некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и другие активируют сложный каскад других систем, включающих фактор, активирующий тромбоциты, эндорфины, простагландины, метаболиты арахидоновой кислоты (PG_E2, PG_I2, лейкотриены, тромбоксан), комплемент (С_5α), брадикинины, фактор G, стимулирующий колонии макрофагов, фактор, угнетающий миокард.

7. Нарушение функции органов: активация вышеуказанных систем направлена на защиту организма от инфекции (цитокины повышают цитолитическую активность лимфоцитов, активируют макрофаги, повышают окислительный потенциал лейкоцитов, стимулируют пролиферацию В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят из-под контроля и оказывают повреждающее действие, вызывая нарушение перфузии тканей и картину шока. Более всего нарушаются функции миокарда, сосудистой системы, почек, печени и мозга.

Помните: частым и серьёзным осложнением сепсиса является респираторный дистресс - синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких), который развивается с частотой 25-50%, а смертность достигает 60-90%.