Інформаційне досьє страхувальника

Дата заповнення____________

Дата внесення останніх

змін_______________________

ПІБ заповнювача досьє_______

___________________________

1. Загальні відомості

1.1. ПІБ клієнта__________________________________________

1.2. Посада______________________________________________

1.3. Назва фірми_________________________________________

1.4. Адреса фірми________________________________________

1.5. Домашня адреса______________________________________

1.6. Телефон: службовий___________ домашній______________

1.7. Дата і місце народження_______________________________

1.8. Особливості фізичного стану (у прекрасній фізичній формі, артрит, гострі болі у спині і т. ін)________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

2. Освіта

2.1. Середня школа і рік закінчення_________________________

2.2. Назва вищого учбового закладу ________________________

2.3. Коли закінчено_______________________________________

2.4. Який диплом отримано (з відзнакою, бакалавра, спеціаліста, магістра) ____________________________________________________________

2.5. Вчена ступінь________________________________________

2.6. Якщо клієнт не отримав вищої освіти, чи є це для нього болючим питанням________________________________________

2.7. Проходження військової служби_____________________

2.8. Звання при звільненні у запас_______________________

3. Родина

3.1. Сімейний стан____________________________________

3.2. ПІБ чоловіка (дружини)____________________________

3.3. Освіта чоловіка (дружини)__________________________

3.4. Коло інтересів чоловіка (дружини)___________________

3.5. Дата весілля _____________________________________

3.6. Діти (якщо є): _______________________________________

3.7. Рівень освіти дітей:________________________________

3.8. Коло інтересів дітей ______________________________

3.9. Чи разом проживають з клієнтом батьки чоловіка (дружини)_________________________________________________

3.10. ПІБ батьків_______________________________________ ________________________________________________________

3.11. Дата і місце народження батьків____________________ ________________________________________________________

3.12. Коло інтересів батьків____________________________ ________________________________________________________