23. Страхування здоров’я громадян

До підгалузей особистого страхування належать страхування життя (пенсій), страхування від нещасних випадків і медичне страхування. Останні дві підгалузі в економічній літературі об’єднуються під назвою «страxування здоров’я».

Страхування від нещасних випадків відноситься до ризикових видів страхування, метою якого є страховий захист громадян на випадок втрати здоров’я або смерті внаслідок нещасного випадку. На відміну від накопичувального довгострокового страхування життя, страхування від нещасних випадків є ризиковим видом страхування. Це означає:

1) настання страхового випадку можна передбачити з певною мірою вірогідності;

2) якщо ймовірна подія настає, то застрахований одержує страхову суму, якщо ні, то виплата не здійснюється.

Страхування від нещасних випадків передбачає виплату страхової суми лише при настанні страхового випадку (у повному розмірі або певної її частини). Отже, виплата страхової суми або повернення сплачених внесків по закінченні терміну дії договору страхування не передбачається.

Страхування від нещасних випадків доповнює, але не замінює соціальне страхування, основами якого є законодавство України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування та Закон України (1999 р.) "Про загальнообов’язкове соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності". Відшкодування заподіяної шкоди здоров’ю, медична, професійна та соціальна реабілітація проводиться Фондом соціального страхування від нещасних випадків – некомерційною самоврядованою організацією, що діє на підставі статуту і має статус юридичної особи.

Об’єктом страхування від нещасних випадків є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов’язані із життям, здоров’ям і працездатністю страхувальника (застрахованої особи).

Страхувальниками за цим страхуванням можуть бути юридичні особи або дієздатні громадяни, які уклали зі страховиком договір страхування.

Передбачено кілька видів страхування від нещасних випадків:

– з оплатою внесків за рахунок страхувальників (індивідуальний вид страхування від нещасних випадків);

– з оплатою внесків за рахунок підприємств і організацій (колективний вид).

Колективний вид страхування від нещасних випадків здійснюється за рахунок організацій (де є робітники, пов’язані з небезпечними для здоров’я і життя умовами праці – пожежники, пілоти, рятувальники тощо, які застраховані на випадок смерті чи втрати здоров’я при виконанні службових обов’язків), з якими застраховані перебувають у трудових або інших, передбачених законом, відносинах.

Страховою подією за цим видом страхуванням є нещасний випадок, тобто будь який раптовий, випадковий вплив на здоров’я застрахованого, який стався не з його вини та призвів до травми, інвалідності або смерті.

Страховою подією також вважається:

– гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими, побутовими), недоброякісними харчовими продуктами, ліками;

– травми або смерть застрахованої особи.

Страховими випадками, при настанні яких страховик має виконати зобов’язання, взяті договором страхування від нещасних випадків є:

1) тимчасова втрата застрахованою особою загальної працездатності або непрацездатність (не менше 7 днів). Непрацездатність – це неможливість продовжувати професійну діяльність або виконувати звичні обов’язки протягом певного проміжку часу. Експертиза тимчасової непрацездатності здійснюється у лікувально-профілактичних установах і засвідчується лікарняним листом або відповідною довідкою. Якщо термін перебування на лікарняному за непрацездатністю перевищує 4 місяці, постраждалий проходить медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), яка може визнати стійку втрату непрацездатності і встановити певну групу інвалідності.

2) постійна втрата загальної працездатності (встановлення групи інвалідності). Інвалідність встановлюється на термін від 1 до 3 років або безстроково. Безстрокова інвалідність означає постійну інвалідність, під якою розуміють фізичні або функціональні втрати, які наносять застрахованому непоправної шкоди. Постійна інвалідність може бути двох видів: загальна або часткова. До першого виду відносять невиліковну розумову неповноцінність, повну сліпоту, повний параліч, втрату або неможливість дії обома руками, обома ногами, будь-яке інше пошкодження, яке зумовлює повне нездатність до будь-якого виду робіт. Якщо інвалідність не відповідає попередньому визначенню, то вона відноситься до часткової.

3) смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.

Компанії, які мають ліцензії на здійснення страхування від нещасних випадків, при укладенні договорів страхування враховують ряд факторів:

1) професія та умови роботи;

2) вік та стан здоров’я;

3) заняття спортом, хобі, керування автомобілем (мотоциклом);

4) час і місце договору страхування;

5) географічна територія дії договору страхування.

Найважливішим критерієм відбору ризику й становлення страхових тарифів є професія. Різні професії по0різному небезпечні щодо ймовірності настання нещасних випадків. При укладенні договору страхувальник повинен детально описати свою професію та її особливості, оскільки професії, що мають однакову назву, можуть мати різний ступінь ризику. Якщо особа працює за декількома спеціальностями, то ступінь їх ризикованості береться дещо вищим, ніж указано в тарифі.

У правилах страхування від нещасних випадків страхові компанії виділяють, як правило чотири групи ризику професій:

1 група – працівники офісів та персонал, який не залучений до промислового виробництва;

2 група – особи, які зайняті в процесі виробництва, будівельники, працівники залізничного, річкового транспорту, водії;

3 група – працівники металургійної, нафтової та газової промисловості, морського та океанського транспорту, мотоциклісти;

4 група – робітники галузей з підвищеним ступенем небезпеки (підривники, працівники хімічного виробництва, водолази, електрики, пожежники тощо).

Важливим критерієм відбору ризику є здоров’я. Попередній медичний огляд застосовують у спірних і неясних випадках. Страхові компанії беруть до уваги ті захворювання та фізичні дефекти, які:

– зумовлюють настання нещасного випадку;

– подовжують період видужування;

– збільшують витрати на лікування;

– ускладнюють визначення факту настання нещасного випадку.

Мета проведення медичного страхування – забезпечення громадянам одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування – це страхування на випадок втрати здоров’я за будь-якої причини, у тому числі втрати здоров’я у зв’язку із хворобою або нещасним випадком.

Сутність медичного страхування полягає у тому, що сплативши одноразово страховий внесок, значно менший ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни отримують змогу протягом визначеного в договорі страхування строку безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках з платним обслуговуванням.

Організація охорони здоров’я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров’я.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно є більш ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров’я.

Медичне страхування пов’язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров’я.

Особливістю медичного страхування є наявність довгострокових і короткострокових видів страхування. До довгострокових видів належить безперервне страхування здоров’я, договір про яке страхувальник може укласти на невизначений період. Проте "довгостроковість" цього виду не дає підстав віднести його до підгалузі страхування життя, оскільки він не передбачає повернення страхувальникові внесених ним коштів по закінченні терміну дії договору страхування (тобто при дожитті, що є характерною ознакою договорів страхування життя).

Так само не можна віднести до підгалузі страхування від нещасних випадків короткострокові види медичного страхування (страхування здоров’я на випадок хвороби, медичне страхування туристів, які від’їжджають за кордон тощо), бо в них відсутній момент, характерний для всіх видів страхування від нещасних випадків, а саме: нещасний випадок, який характеризується раптовістю.

Основною особливістю медичного страхування є його адресність, тобто фінансування медичних заходів не загалом, а спрямованих на конкретного жителя. Страхова виплата може здійснюватися двома способами:

– по-перше, безпосередньо страхувальникові (застрахованому) у вигляді повної страхової суми або її частки;

– по-друге, у вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого (у тому числі плата за перебування в стаціонарі, фізіотерапевтичні процедури, консультації провідних фахівців, витрати на придбання ліків тощо).

Медичне страхування об’єднує всі види страхування, пов’язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв’язку із захворюванням і необхідністю лікування.

Медичне страхування пов’язане з компенсацією витрат громадянам, на оплату медичної допомоги та інших витрат на підтримку здоров’я:

– відвідування лікарів та амбулаторне лікування;

– придбання медикаментів;

– лікування у стаціонарі;

– отримання стоматологічної допомоги, зубне протезування;

– проведення оздоровчих та профілактичних заходів.

Взаємовідносини між страхувальником і медичними закладами реалізуються через страхові внески.

Суб’єктами медичного страхування є:

– страхувальники – окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

– страховики – страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

– застраховані – це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування;

– медичні установи, що надають допомогу за кошти медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

– добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

– добровільних страхових внесків різних груп населення;

– добровільних внесків окремих громадян.

Об’єктом медичного страхування є страховий ризик, пов’язаний із затратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку. Можна також інакше сказати. Об’єктом медичного страхування є життя і здоров’я громадян.

Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Обов’язкове медичне страхування

Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов’язкове і добровільне.

Обов’язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров’я, а добровільна – у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов’язковій формі набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов’язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов’язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов’язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності.

Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров’я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов’язкового медичного страхування – це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов’язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов’язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток – це несумісні речі. Прибуток від проведення обов’язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Страхувальниками в системі обов’язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи, які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) – органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані – це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб’єкти обов’язкового медичного страхування є тими установами, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов’язкового медичного страхування.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов’язок медичної установи надати застрахованому медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки.

Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов’язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов’язкового медичного страхування.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Добровільне медичне страхування поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком при страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їх грошових засобів.

Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров’я.

Суб’єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страхування є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники – фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

При індивідуальній формі добровільного страхування джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян

Застраховані – це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи – це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування. Страхові компанії укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Якщо страхувальником є юридична особа, яка хоче одночасно застрахувати кілька осіб, то до заяви обов’язково додається список застрахованих осіб.

Обсяг зобов’язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов’язок провести страхову виплату.

Мінімальний термін укладання договору медичного страхування становить один місяць.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування. Розмір страхової суми визначається за згодою між страхувальником і страховиком при укладанні договору страхування. Для кожної програми страхування страховик може встановити обмеження щодо розміру страхової суми.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових подій, за які страховик несе відповідальність, тим вищий розмір страхового внеску.

Тарифи на медичні послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тариф розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування.

Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично протягом строку страхування готівкою чи бути перераховані на розрахунковий рахунок страховика безготівково.