25. Дифференциальная диагностика и неотложная помощь при печеночной коме.

Печеночная кома

— расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени. Развивается в результате массивного некроза паренхимы печени, обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с тромбообразованием.

Лечение

• снижение образования и активное выведение из организма церебротоксических веществ

• восстановление процессов биологического окисления, кислотно-основного равновесия и электролитного обмена

• устранение осложняющих факторов (инфекции, кровотечение и др.)

• устранение нарушений гемодинамики, гемостаза, почечной недостаточности

• при появлении признаков прекомы необходимо резко ограничить количество белка в суточном рационе до 50 г

• кишечник ежедневно очищают клизмой и слабительными

• вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 2—3 г/сут, ампициллин по 3—6 г/сут)

• при портокавальной коме - лактулоза (синтетический дисахарид), которая изменяет бактериальную флору и понижает продукцию токсических азотистых веществ

• при остром развитии комы - глюкоза внутривенно до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5 % раствора

• при метаболическом ацидозе - внутривенно 4% раствор гидрокарбоната натрия 200—600 мл/сут

• при выраженном метаболическом алкалозе — большие количества хлорида калия (до 10 г/сут и более)

• используют внутривенно поляризующую смесь

• для обезвреживания аммиака крови внутривенно вводят глутаминовую кислоту 10 — 20 мл 10% раствора

• при психомоторном возбуждении назначают дипразии (пипольфен) до 0,25 г/сут внутримышечно в виде 2.5% раствора, галоперидол по 0,4—1 мл 0,5% раствора 2—3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно

26. Печеночная колика. Диагностика. Неотложная помощь. Внезапно, ч\з 3-4 часа после жирной еды, чаще ночью, сильнейшие боли в подложечной области или прав. подреберье, жгучие, раздражающие. Б-ные приним. вынужденное полож-е, т.к. боли иррад. в правое плечо, лопатку и руку, распирание в области желудка. Длится до суток и более. Во время приступа- тошнота, рвота желчью, многократная, не приносящая облегчения, вздутие живота, расстр-во стула. Заканч-ся приступ механической желтухой или исчезновением болей. DSка: холецистография, УЗИ печени и желчевыводящих путей, БХ крови, ОАК, ФЭГДС. Лечение: миотропные спазмолитики (папаверин 2%- 2мл, но-шпа 2%-2мл), М-холинолитики (атропин 0,1%- 1мл), анальгетики (анальгин 50%- 2мл, кетолак).

27. Острая почечная недостаточность. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Острая почечная недостаточность - потенциально обратимое, быстрое (развивающееся в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.

Клиническая картина

Начальный период

Характерные проявления этой фазы

• -циркуляторный коллапс

• -уменьшение диуреза (до 400-600 мл в сутки), иногда диурез полностью прекращается ( до 50 мл)

Длительность этого периода совпадает с продолжительностью гемодинамических расстройств (1-2 сут.)

Период олигоанурии

На первый план выступают явления почечной недостаточности

1. Кожные покровы сухие, на коже груди, вокруг носа, рта-кристаллы мочевины

2. Анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника

3. У 10% больных –желудочно-кишечные кровотечения

4. Нарушение иммунитета, что приводит к чрезвычайной подверженности больных к инфекциям.

5. Возможно развитие миокардита, перикардита

6. Электролитные нарушения

7.

• гиперкалиемия, связана с внутрисосудистым гемолизом, разрушением тканей, усиленным клеточным катаболизмом. Проявления -вялость, парестезии, снижение АД. На ЭКГ-замедление АВ-проводимости, увеличением амплитуды зубца Т (основание сужено), снижение амплитуды Р и R, расширение QRS, экстрасистолия

• гипонатриемия вследствие перемещения калия из внутриклеточного сектора во внеклеточное пространство и замены калия в клетках натрием. Развитию способствует обильная рвота, понос. Проявления- апатия, сонливость, мышечная слабость, судороги, снижение АД, тахикардия, обмороки

• гипокальциемия- обусловлена нарушением всасывания кальция в кишечнике, гиперфосфатемией. Проявления-судороги, асфиксия, на ЭКГ-увеличение продолжительности QRSТ

• гипохлоремия развивается за счет рвоты и перемещения хлора из внеклеточного пространства в клетки. Проявления: слабость, адинамия, снижение АД, судороги

• гипермагниемия Проявления: снижение нервно-мышечной возбудимости, АД снижено, возможна остановка дыхания.

• гиперфосфатемия развивается вследствие повышенного катаболизма

8. Нарушения кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз)

9. Нарушение водного баланса

• внеклеточная гипергидратация

Легкая степень-увеличение массы тела

Средняя степень-отеки стоп, голней, повышение АД и венозного давления, перегрузка малого круга кровообращения

Тяжелая степень-асцит, гидроторакс, гидроперикард, отек легких, отек мозга.

При прогрессировании внеклеточной гипергидратации возникает

• клеточная гипергидратация (астения, тошнота, рвота, боли в мышцах, суставах, судороги, отсутствие жажды, клиника отека мозга)

Клинические проявления в период восстановления диуреза

1. Нарушения водного баланса (дегидратация)

2. Электролитные нарушения

• Гипокалиемия- вследствие больших потерь калия с мочой, рвотой. Проявления-вялость, мышечная слабость вплоть до параличей, возможна остановка дыхания, атония мочевого пузыря, тахикардия, боли в области сердца, снижение АД, аритмии. На ЭКГ-снижение амплитуды и расширение зубца Т, амплитуда зубца R увеличивается, экстрасистолия, мерцательная аритмия

• Гипомагниемия. Проявления: психические расстройства, бред, мышечные подергивания, судороги, аритмии

• Гипонатриемия

Лечение ОПН в начальном периоде

1. Устранение основного этиологического фактора

2. Устранение шока

• восполнение ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, белковые препараты, кристаллоидные растворы) под контролем ЦВД

• внутривенное капельное введение допамина (скорость введения 3 мкг/кг/мин)

• Внутривенное введение преднизолона при ОПН, развившейся вследствие вследствие острого гломерулонефрита, системных васкулитов и СЗСТ (3-5 мг/кг). Кроме того, можно вводить преднизолон при некупирующемся коллапсе в начальном периоде ОПН другой этиологии (60-90 мг)

3. Применение диуретиков: маннитол(1 г/кг в/в), фуросемид (2 мг/кг)

4. Назначение антикоагулянтов, СЗП при гемолитико-уремическом синдроме или ДВС-синдроме в шоковом периоде.

Лечение олигоанурической фазы ОПН

1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма

• Белок ограничить до 0,5г/кг/сут

• Общая калорийность пищи должна быть 35-50 ккал/кг/сут

• Ограничение соли до 2-4 г/сут

• Потребление калия не более 40 мэкв/сут, фосфора 800 мг/сут

• Избегать продуктов, содержащих магний

• Анаболические препараты

• При необходимости-парентеральное питание (10% раствор глюкозы, смеси аминокислот, жировых эмульсий)

2. Поддержание оптимального баланса жидкости

3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией

• исключить продукты, богатые калием

• 200-300 мл 30-40% глюкозы с 40 ед инсулина

• ионнообменные смолы

• при неэффективности-гемодиализ

4. Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом

• 4% раствор натрия гидрокарбоната в количестве, определяемом по формуле: 0,6 * масса тела больного* ВЕ (дефицит буферных оснований) либо 4мл/кг массы тела в сутки

5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации

6. Антибиотикотерапия

7. Коррекция артериального давления

28. Почечная колика, диагностика и оказание неотложной помощи. Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При почечно-каменной болезни и гидронефрозе приступ может возникнуть как днем, так и ночвю (больные спят на любом боку), при нефроптозе боль чаще возникает днем (больные предпочитают спать на больном боку). При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется или выделение его значительно запаздывает.

Иногда в области устья мочеточника видны буллезный отек, кровоизлияния или ущемленный камень. Вне приступов при гидронефрозе выделение индигокармина всегда замедленно, а при нефроптозе, как правило, нормальное.

Внутривенная урография - наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Она позволяет при нефролитиазе обнаружить камень и изменения мочевых путей, при гидронефрозе - расширение лоханки и чашечек, а при нефроптозе - патологическую смещаемость почки и изгиб мочеточника. Внутривенная урография выявляет также другие, более редкие причины почечной колики.

Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37- 39 "С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина).