- •Обучающийся должен знать
- •Обучающий должен уметь
- •1.1. Анатомия молочной железы
- •1.2. Эпидемиология рака молочной железы
- •1.3. Факторы риска рака молочной железы
- •1.3.1. Факторы риска, которые нельзя изменить
- •1.3.2. Факторы, увеличивающие риск развития рмж
- •1.3.3. Индивидуальные факторы риска рмж
- •1.3.4. Профилактика рака молочной железы
- •1.4. Мастопатии и предраковые заболевания
- •1.4.1. Мастопатии
- •I. Диффузная форма мастопатии
- •II. Узловая форма мастопатии
- •1.4.2. Доброкачественные опухоли молочной железы
- •I. Фиброаденома
- •II. Листовидная (филлоидная) фиброаденома
- •III. Аденома молочной железы
- •IV. Папилломы протоков молочной железы
- •V. Липома
- •1.5. Классификация рака молочной железы
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация рмж
- •1.5.2. Гистологическая классификация рмж
- •1.5.3. Международная классификация tnm (2002 год)
- •1.6. Диагностика рака молочной железы
- •1.6.1. Скрининг рака молочной железы
- •1.6.2. Самообследование молочной железы
- •1.6.3. Клиническая симптоматика рака молочной железы
- •1.6.4. Клинические проявления рака молочной железы
- •1.6.5. Инструментальные методы диагностики рака молочной железы
- •1.6.5.1. Рентгенодиагностика
- •1.6.5.2. Ультразвуковая диагностика
- •1.6.5.3. Ультразвуковая допплерография молочных желез
- •1.6.5.4. Томографические методы исследования
- •1.6.5.5. Термография
- •1.6.6. Морфологическое исследование молочной железы
- •1.6.7. Клинический пример комплексной диагностики рака молочной железы
- •1.6.8. Прогнозирование и маркерная диагностика
- •1.7. Лечение рака молочной железы
- •1.7.1. Оперативное лечение рака молочной железы
- •I. Органонесохраняющие операции
- •II. Органосохраняющие операции
- •III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
- •1.7.2. Постмастэктомический синдром
- •1.7.3. Лучевая тарапия рака молочной железы
- •1.7.4. Химиотерапия рака молочной железы
- •1.7.5. Иммунотерапия
- •1.7.6. Гормонотерапия рака молочной железы
- •1.7.7. Комбинированное лечение рака молочной железы
- •1.7.8. Комплексное лечение рака молочной железы
- •1.7.9. Алгоритмы лечения рака молочной железы
- •I. Стадия 0
- •II. Стадии I, iIа, iIb
- •III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
- •1.7.10. Реабилитация больных раком молочной железы
- •1.8. Рак молочной железы у мужчин
- •1.9. Контрольные вопросы
- •1.10. Тестовые задания
- •1.11. Рекомендуемая литература
- •2.1. Патоморфологическая характеристика сарком мягких тканей
- •2.2. Международная классификация tnm
- •2.3. Факторы риска развития сарком мягких тканей
- •2.4. Клинические проявления сарком мягких тканей
- •2.5. Особенности роста и распространения сарком
- •2.6. Диагностика сарком мягких тканей
- •2.7. Современные подходы в лечении сарком мягких тканей
- •2.7.1. Хирургическое лечение сарком мягких тканей
- •2.7.2. Лучевая терапия сарком мягких тканей
- •2.7.3. Комбинированное лечение сарком мягких тканей
- •2.7.4. Химиотерапия сарком мягких тканей
- •2.7.5. Отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей
- •2.9. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа
- •10. К особенностям роста сарком мягких тканей относятся
- •2.10. Рекомендуемая литература
- •3.2. Классификация по системе tnm
- •3.3. Диагностика опухолей костей
- •3.4. Принципы лечения опухолей костей
- •3.5. Остеосаркома
- •3.6. Паракостальная (юкстакотикальная) саркома
- •3.7. Хондросаркома
- •3.8. Опухоль Юинга
- •3.9. Фибросаркома кости
- •3.10. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
- •3.11. Алгоритмы диагностики и лечения сарком костей
- •I. Остеогенная саркома
- •II. Юкстакортикальная остеогенная саркома
- •III. Хондросаркома
- •IV. Саркома Юинга
- •V. Фибросаркома кости
- •3.12. Контрольные вопросы
- •3.13. Тестовые задания
- •10. Особенности роста сарком костей заключаются в том, что они
- •3.14. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самоконтроля
- •Раздел 1. Рак молочной железы
- •Раздел 2. Саркомы мягких тканей
- •Раздел 3. Рак Саркомы костей
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания молочной железы, саркомы мягких тканей и костей
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
2.7.2. Лучевая терапия сарком мягких тканей
До последнего времени основным, а нередко и единственным методом лечения больных саркомами мягких тканей был хирургический, поскольку на протяжении длительного времени не существовало каких-либо других более или менее эффективных методов лечения. Благодаря созданию мегавольтных источников ионизирующего излучения расширились возможности лучевой терапии (рис. 54).
Линейный ускоритель электронов |
Гамма-терапевтический аппарат «Рокус – АМ» |
Рис. 54. Современные аппараты лучевой терапии.
По мере накопления клинического опыта было установлено, что практически все саркомы в той или иной степени реагируют на лучевое воздействие. Экспериментальные исследования, проведенные за рубежом, показали отсутствие различий при сопоставлении по тесту на выживаемость клеток немелкоклеточного рака легкого, глиобластомы и саркомы мягких тканей в условиях применения режима фракционирования разовой дозой 2,0 Гр фотонного излучения, что меняет представление о резистентности сарком мягких тканей к лучевой терапии. Однако в клинической практике радиорезистентность сарком мягких тканей проявляется вследствие больших размеров опухоли, различных гистологических форм и степени злокачественности, из-за чего необходимость применения дополнительной лучевой терапии при комбинированном лечении продолжает обсуждаться исследователями. Облучению предшествует весьма ответственный этап предлучевой топометрической подготовки: уточняются размеры и местное распространение опухоли, ее топика, соотношение с магистральными сосудами, нервными стволами и костными структурами. С этой целью используют перечисленные выше методы уточняющей диагностики. После сопоставления полученных данных и уточнения границ опухоли выбирают объем облучения, который во всех случаях должен превышать размеры опухоли.
Выбор полей облучения и их расположение зависит от размеров и локализации опухоли. Чаще всего применяют два поля – встречные или расположенные под углами друг к другу. При большой протяженности опухоли поля облучения располагают в два «этажа».
При комбинированном лечении больных СМТ применяют следующие виды лучевой терапии:
1. Послеоперационная лучевая терапия (проводят в тех случаях, когда диагноз саркомы мягких тканей не был установлен до операции, большие размеры опухоли, клетки опухоли по линии резекции послеоперационной раны).
2. Предоперационная лучевая терапия (диагноз верифицирован, опухоль небольших размеров, пластика послеоперационного дефекта).
Послеоперационную лучевую терапию, как правило, проводят в режиме классического фракционирования дозы 2 Гр, 5 фракций в неделю, до суммарной очаговой дозы 45 – 60 Гр. В предоперационном периоде лучевую терапию чаще проводят в режимах нетрадиционного фракционирования дозы (средний, укрупненный и динамический)
Средний режим фракционирования дозы. Разовая очаговая доза 3 Гр, 11-13 фракций. Суммарная очаговая доза составляет 33-36 Гр, с учетом ВДФ эквивалентно 40-42 Гр классического фракционирования дозы.
Укрупненный режим фракционирования дозы. Первые три фракции проводят ежедневно в разовой очаговой дозе по 4 Гр. Затем облучение проводят в режиме классического фракционирования дозы 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 36-40 Гр, с учетом ВДФ эквивалентно 45-50 Гр классического фракционирования дозы.
Динамический режим фракционирования дозы. Первые три фракции проводят ежедневно в разовой очаговой дозе 4 Гр. Далее облучение осуществляется через день в дневной дозе 4 Гр с двукратным ее дроблением через 4-5 часов (2 Гр 2 раза в день). Суммарная очаговая доза при этом составляет 36-40 Гр, что с учетом ВДФ эквивалентно 45-50 Гр классического фракционирования дозы.
Как показали многочисленные клинические исследования и изучение лучевого патоморфоза опухолей, по степени поражения опухоли и защите окружающих здоровых тканей наиболее эффективной на предоперационном этапе является лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования разовой очаговой дозы.
Предоперационное облучение проводят с целью: 1) снижения биологической активности опухоли, вследствие чего уменьшается риск возникновения рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов; 2) создания более благоприятных условий для выполнения операционного вмешательства; 3) уменьшения общего объема опухоли; 4) формирования «ложной капсулы» вокруг опухоли; 5) более четкого отграничения опухоли от здоровых окружающих тканей.
Задачи послеоперационной лучевой терапии: разрушение диссеминированных в ране клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, при условии условно-радикального оперативного вмешательства, подавление роста оставшейся опухоли.