- •Обучающийся должен знать
- •Обучающий должен уметь
- •1.1. Анатомия молочной железы
- •1.2. Эпидемиология рака молочной железы
- •1.3. Факторы риска рака молочной железы
- •1.3.1. Факторы риска, которые нельзя изменить
- •1.3.2. Факторы, увеличивающие риск развития рмж
- •1.3.3. Индивидуальные факторы риска рмж
- •1.3.4. Профилактика рака молочной железы
- •1.4. Мастопатии и предраковые заболевания
- •1.4.1. Мастопатии
- •I. Диффузная форма мастопатии
- •II. Узловая форма мастопатии
- •1.4.2. Доброкачественные опухоли молочной железы
- •I. Фиброаденома
- •II. Листовидная (филлоидная) фиброаденома
- •III. Аденома молочной железы
- •IV. Папилломы протоков молочной железы
- •V. Липома
- •1.5. Классификация рака молочной железы
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация рмж
- •1.5.2. Гистологическая классификация рмж
- •1.5.3. Международная классификация tnm (2002 год)
- •1.6. Диагностика рака молочной железы
- •1.6.1. Скрининг рака молочной железы
- •1.6.2. Самообследование молочной железы
- •1.6.3. Клиническая симптоматика рака молочной железы
- •1.6.4. Клинические проявления рака молочной железы
- •1.6.5. Инструментальные методы диагностики рака молочной железы
- •1.6.5.1. Рентгенодиагностика
- •1.6.5.2. Ультразвуковая диагностика
- •1.6.5.3. Ультразвуковая допплерография молочных желез
- •1.6.5.4. Томографические методы исследования
- •1.6.5.5. Термография
- •1.6.6. Морфологическое исследование молочной железы
- •1.6.7. Клинический пример комплексной диагностики рака молочной железы
- •1.6.8. Прогнозирование и маркерная диагностика
- •1.7. Лечение рака молочной железы
- •1.7.1. Оперативное лечение рака молочной железы
- •I. Органонесохраняющие операции
- •II. Органосохраняющие операции
- •III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
- •1.7.2. Постмастэктомический синдром
- •1.7.3. Лучевая тарапия рака молочной железы
- •1.7.4. Химиотерапия рака молочной железы
- •1.7.5. Иммунотерапия
- •1.7.6. Гормонотерапия рака молочной железы
- •1.7.7. Комбинированное лечение рака молочной железы
- •1.7.8. Комплексное лечение рака молочной железы
- •1.7.9. Алгоритмы лечения рака молочной железы
- •I. Стадия 0
- •II. Стадии I, iIа, iIb
- •III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
- •1.7.10. Реабилитация больных раком молочной железы
- •1.8. Рак молочной железы у мужчин
- •1.9. Контрольные вопросы
- •1.10. Тестовые задания
- •1.11. Рекомендуемая литература
- •2.1. Патоморфологическая характеристика сарком мягких тканей
- •2.2. Международная классификация tnm
- •2.3. Факторы риска развития сарком мягких тканей
- •2.4. Клинические проявления сарком мягких тканей
- •2.5. Особенности роста и распространения сарком
- •2.6. Диагностика сарком мягких тканей
- •2.7. Современные подходы в лечении сарком мягких тканей
- •2.7.1. Хирургическое лечение сарком мягких тканей
- •2.7.2. Лучевая терапия сарком мягких тканей
- •2.7.3. Комбинированное лечение сарком мягких тканей
- •2.7.4. Химиотерапия сарком мягких тканей
- •2.7.5. Отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей
- •2.9. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа
- •10. К особенностям роста сарком мягких тканей относятся
- •2.10. Рекомендуемая литература
- •3.2. Классификация по системе tnm
- •3.3. Диагностика опухолей костей
- •3.4. Принципы лечения опухолей костей
- •3.5. Остеосаркома
- •3.6. Паракостальная (юкстакотикальная) саркома
- •3.7. Хондросаркома
- •3.8. Опухоль Юинга
- •3.9. Фибросаркома кости
- •3.10. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
- •3.11. Алгоритмы диагностики и лечения сарком костей
- •I. Остеогенная саркома
- •II. Юкстакортикальная остеогенная саркома
- •III. Хондросаркома
- •IV. Саркома Юинга
- •V. Фибросаркома кости
- •3.12. Контрольные вопросы
- •3.13. Тестовые задания
- •10. Особенности роста сарком костей заключаются в том, что они
- •3.14. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самоконтроля
- •Раздел 1. Рак молочной железы
- •Раздел 2. Саркомы мягких тканей
- •Раздел 3. Рак Саркомы костей
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания молочной железы, саркомы мягких тканей и костей
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
3.4. Принципы лечения опухолей костей
Лечение большинства больных с первичными злокачественными опухолями костей комбинированное с использованием химио- и(или) лучевой терапии и оперативных вмешательств. Следует учитывать степень чувствительности различных опухолей к химиолучевым методам. Хрящевые опухоли не чувствительны к химиолучевой терапии, в этих случаях единственным радикальным методом лечения является радикальное оперативное вмешательство. Опухоль Юинга высокочувствительна к лучевой терапии и полихимиотерапии, что делает эти методы основными в лечении больных, а оперативное вмешательство дополнительным, применяются как калечащие (ампутации, экзартикуляции), так и ее сохранные (резекции) операции. И тот, и другой тип оперативных вмешательств должен быть выполнен радикально и абластично. Это означает, что злокачественная опухоль удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем, производится на вышележащем сегменте конечности с пересечением ее выше места прикрепления мышц, переходящих с пораженного на непораженный сегмент конечности (принцип футлярности по А.И. Ракову). При радикальной резекции опухоль также удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем. В зоне, где граница футляра технически недоступна, опухоль удаляется со значительным слоем окружающих ее мышц (принцип зональности по А.И. Ракову). Сохранная операция по радикальности и абластичности выполнения должна быть адекватна соответствующей ампутации (экзартикуляции). На плечевом поясе конечностей такой сохранной операцией является межлопаточно-грудная резекция; на тазовом межподвздошно-брюшная резекция; на конечностях резекция целого ее сегмента, при этом удаляется не только пораженный отдел кости, но и все мягкие ткани сегмента. Для этого производятся циркулярные разрезы кожи и мягких тканей на двух уровнях (выше и ниже границ опухоли). Сохраняются только магистральные сосуды и нервы, питающие и иннервирующие периферический отдел конечности. Иммобилизация осуществляется в аппарате внешней фиксации. Возникающее при этом значительное укорочение конечности (до 25 см) компенсируется в последующем специальной обувью, протезами с двойным следом или больным осуществляется удлинение конечности.
Наиболее распространенным у нас в стране методом замещения дефекта кости является эндопротезирование. Не потеряли своего значения алло- и аутопластическое замещение дефектов. Существенно улучшаются исходы аутопластики при пересадке васкуляризованных трансплантантов с применением микрохирургической техники.
Выбор метода лучевой терапии в основном определяется морфологическим строением опухолей с учетом различной их радиочувствительности. Лучевые методы используются только в сочетании с химиотерапией или в качестве предоперационной подготовки в дозах до 40-50 Гр. Метод предоперационной лучевой терапии и выбор источника облучения зависит от возраста больного, локализации и размеров опухоли, других данных и характера планируемого оперативного вмешательства.
3.5. Остеосаркома
Является одной из наиболее частых и чрезвычайно злокачественных опухолей костей. По данным различных авторов остеосаркома регистрируется в 30 – 50 % всех злокачественных опухолей костей, а по статистике клиники Мэйо, остеосаркома встречается в 2-8 раз чаще, чем другие первичные злокачественные опухоли костей и по своей частоте уступает лишь миеломной болезни. Наиболее характерна заболеваемость во втором, реже третьем десятилетиях жизни. Редко может встречаться и в более старшем возрасте, а в пожилом возрасте чаще всего на фоне болезни Педжета. У мужчин встречается несколько чаще, примерно в 1,5-2 раза.
Клиника. Характерен выраженный болевой синдром, появляющийся с самых ранних стадий заболевания, усиливающийся по ночам, при приеме анальгетиков эффект незначительный, при приеме наркотиков боли снимаются на время действия препарата.
Локализуется чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто в области коленного сустава (рис. 57), реже в костях таза, но может поражать практически любую часть скелета. При осмотре выявляется увеличение объема (окружности) конечности над опухолью, усиление сосудистого рисунка, повышение местной температуры. Часто имеется ограничение движений в близлежащем суставе. Нередки патологические переломы (рис. 58).
Рис. 57. Внешний вид конечности при остеогенной саркоме бедра у девочки 15 лет.
А Б
Рис. 58. Патологический перелом при остеогенной саркоме бедра. А – до, Б – после проведения полихимиотерапии. Опухоль «запаковалась» в псевдокапсулу, периостальные козырьки ассимилировались. Видны признаки патологического перелома с угловым смещением.
Болезнь неуклонно прогрессирует (без ремиссий), характерен небольшой срок от начала заболевания до момента обращения к врачу.
Диагностика. Ведущим диагностическим методом, наряду с клиникой, является рентгенография. Характерно наличие очага деструкции кости, не имеющего четких контуров. Отсутствует зона склероза вокруг очага деструкции. Кортикальный слой кости разрушен. Сравнительно рано выявляется выход опухоли в окружающие мягкие ткани.
По типу роста выделены центральная и периферическая формы, по характеру очага деструкции: остеолитическая (рис. 59), остеобластическая и смешанная. Остеолитическая форма бесструктурный очаг разрушения кости. Характерна периостальная реакция в виде козырька Кодмэна или спикулообразного (игольчатого) периостита. Во внекостном компоненте опухоли возможны участки оссификации (патологическое костеобразование). Смешанная форма сочетание участков остеолитической и остеобластической форм. Очаг деструкции не имеет четких контуров.
Рис. 59. Остеосаркома плечевой кости – остеолитическая форма.
Давность заболевания около 4 месяцев.
На ранних стадиях заболевания опухоль может проявляться центрально или эксцентрически расположенным литическим очагом деструкции небольших размеров, с нечеткостью контуров кортикального слоя на ограниченном протяжении. Деструкция быстро нарастает, и уже через 2-3 недели определяются вышеописанные типичные рентгенологические симптомы.
Остеобластическая (рис. 60) очаг деструкции с участками склероза и уплотнения. Этот вариант остеосаркомы вызывает наибольшие трудности при диагностике. На первых этапах заболевания нет периостоза, характерного для злокачественных опухолей, – «козырьков», «спикул», определяется только уплотнение кости с довольно четкими контурами, что часто позволяет рентгенологам заподозрить остеоид-остеому или первично-хронический остеомиелит.
Рис. 60. Остеобластический вариант остеосаркомы. Но на данном снимке, кроме значительного уплотнения кости, уже определяется линейная периостальная реакция по наружной поверхности проксимального метафиза большеберцовой кости.
Морфологи часто на основании рентгенологического заключения подтверждают мнение рентгенологов о наличии остеоид-остеомы. В таких случаях после открытой биопсии необходимо проводить полихимиотерапию по поводу злокачественной опухоли – остеогенной саркомы. После проведения полихимиотерапии производится оперативное вмешательство в объеме резекции пораженных отделов кости и эндопротезирование.
Патологические переломы чаще наблюдаются при литических формах. При этой же форме характерно и гематогенное метастазирование в легкие. Причем чаще всего метастаз в легких выявляется задолго до клинических проявлений опухоли в кости (рис. 61).
Рис. 61. Метастаз остеогенной саркомы бедра в легкое, отличается высокой плотностью образования и периферическим расположением в легком.
Во всех случаях до начала лечения необходима морфологическая верификация опухоли. Материал для исследования получается при операционной или трепан-биопсии.
Патологическая анатомия. Опухоль отличается выраженным полиморфизмом с наличием большого количества митозов, с преобладанием при некоторых формах полиморфноклеточных или веретеноклеточных элементов. Обязательным признаком является наличие новообразованных остеоидных структур, от отдельных бесформенных полей остеоида до значительных очагов примитивного костеобразования. Встречается хондробластический вариант, который бывает трудно отличить от низкодифференцированной формы хондросаркомы.
Дифференциальный диагноз. Проводится с другими злокачественными опухолями костей (опухоль Юинга, фибросаркома и др.), от которых остеосаркому отличает выраженность, непрерывность и быстрота нарастания болевого синдрома, а также быстрый рост опухоли и нарушение функции конечности. Опухоль Юинга редко возникает в возрасте старше 20 лет и локализуется в метадиафизарном, а не в метафизарном отделе трубчатой кости. Другие злокачественные опухоли кости развиваются существенно медленнее остеосаркомы и редко встречаются в возрасте моложе 20-25 лет. Симулировать остеосаркому могут некоторые формы бессвищевых и не образующих секвестры остеомиелитов, а также некоторые формы посттравматических периоститов или посттравматических параоссальных гетеротопических оссификатов. У больных старше 40-45 лет дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастатическим поражением костей.
Лечение. Любые локальные методы лечения, включая расширенные операции, не предупреждают гематогенного метастазирования, развивающегося в короткие сроки после начала лечения у абсолютного числа больных. Одним из факторов, позволяющих реально улучшить отдаленные результаты лечения остеосаркомы, является химиотерапия. В настоящее время стандартным является неоадьювантный подход. Использование химиотерапии в предоперационном периоде позволяет оказать раннее воздействие на микрометастазы, уменьшить размеры первичной опухоли и улучшить возможности для локального лечения.
До операции с интервалом в 4 недели проводятся 4 курса химиотерапии по схеме: доксорубицин 90 мг/м2 в виде 96-часовой внутривенной инфузии (через центральную вену) и цисплатин 120 мг/м2, в виде четырехчасовой внутривенной или внутриартериальной инфузии на 5-й день химиотерапии. Цисплатин вводится на фоне гипергидратации 3,5-4,0 л и форсированного маннитолового диуреза.
Наиболее частыми проявлениями токсичности являются гематологическая токсичность, мукозиты, аллопеция, тошнота и рвота.
Лечение фебрильной нейтропении проводится в соответствии с последними рекомендациями и включает антибактериальную и противогрибковую терапию. При тромбоцитопении <10000 или клинике кровотечения проводятся трансфузии тромбоконцентрата. В случае выраженной анемии показаны переливания эритроцитарной массы до нормализации показателей крови. При тяжелом течении инфекционного процесса, угрозе сепсиса показаны гематогормоны (нейпоген, лейкомакс, граноцит). У ряда больных данная группа препаратов используется с профилактической целью.
Далее следует операция. При локализации опухоли в длинных трубчатых костях и небольших ее размерах могут производиться органосохраняющие операции в виде резекции суставного конца с удалением половины диафиза кости или тотальное удаление длинной трубчатой кости с эндопротезированием. При опухолях с большим внекостным компонентом показаны ампутации (экзартикуляции) на уровне вышерасположенного сегмента конечности.
Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия определяется степенью лекарственного патоморфоза. При повреждении опухоли более чем на 90% (III-IV степень) основу лекарственной комбинации составляют те же препараты, что и до операции, при меньшем повреждении клеток режим меняется на другой, в частности с включением метотрексата в высоких дозах (10-12 г/м2) или ифосфамида 1,5 г/м2 с этопозидом 100 мг/м2 в течение 1-5 суток. Подобный подход позволяет надеяться на > 60% 5-летней безрецидивной выживаемости. Несоблюдение режима лечения ухудшает результаты на 30% и более.
Общая продолжительность лечения занимает около года, и проводить его предпочтительно в специализированных центрах, имеющих соответствующие возможности и опыт.
Исходы. 5-летняя выживаемость больных, леченных по современным методикам, достигает 35-40% только в начальных (I-II) стадиях.