2.7.3. Комбинированное лечение сарком мягких тканей

Повышение эффективности лечения злокачественных опухолей многие исследователи связывают с поиском новых методов. Одним из них является метод интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ). Интраоперационная лучевая терапия представляет собой однократное облучение дозой в диапазоне от 10 до 20 Гр и относится к единовременным методам лучевой терапии.

Неблагоприятный прогноз при хирургическом лечении сарком мягких тканей ставит их в ряд наиболее злокачественных новообразований. Местные рецидивы возникают у 40-60 % больных в ближайшие 2-3 года после радикальных операций. Применение комбинированного лечения с ИОЛТ у больных саркомами мягких тканей (СМТ) дает обнадеживающие результаты.

В России интраоперационная лучевая терапия применяется в четырёх онкологических центрах: Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, Медицинском радиологическом научном центре города Обнинска, в Челябинском онкологическом центре и в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска.

В Томске, в клинике НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, метод интраоперационной лучевой терапии применяется с 1989 года на малогабаритном бетатроне МИБ-6Э, который размещен непосредственно в операционном блоке (рис. 55).

Рис. 55. Малогабаритный бетатрон МИБ-6Э.

Преимущества применения малогабаритного бетатрона в операционном блоке заключаются в устранении необходимости транспортировки пациента под наркозом в радиологический блок и в достаточно высокой мощности поглощенной дозы терапевтического электронного пучка, что позволяет подвести необходимую однократную дозу за короткий промежуток времени.

Наиболее часто комбинированное лечение с ИОЛТ в комбинированном лечении сарком мягких тканей сочетается с послеоперационной дистанционной лучевой терапией. Многие исследователи применяют однократную дозу ИОЛТ 10-15 Гр, энергия пучка быстрых электронов 6-9 МэВ. После оперативного вмешательства дополнительно проводится ДГТ в суммарной очаговой дозе 18-50 Гр (курсовая суммарная очаговая доза 65-70 Гр). Безрецидивная и общая выживаемость в течение пяти лет при этом составляет 28 и 56%. Отмечают удовлетворительную переносимость смешанной лучевой терапии и рекомендуют ее применение для данной категории больных (рис. 56).

Макропрепарат: опухоль 6х5 см прорастает кожу

Широкое иссечение опухоли, ИОЛТ 10 Гр, пластика перемещенным пекторальным лоскутом

Рис. 56. Результаты лечения путем применения смешанной лучевой терапии.

В целом применение смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) при органосохраняющих операциях у пациентов с саркомами мягких тканей показало повышение уровня локального контроля над опухолью и сопоставимость риска повреждения нормальных тканей со стандартным методом комбинированного лечения.

2.7.4. Химиотерапия сарком мягких тканей

Химиотерапия (лекарственное лечение) у больных саркомами мягких тканей чаще применяется в качестве компонента комплексного лечения (в сочетании с операцией и облучением), а также и в самостоятельном варианте, когда оперативное лечение не показано вследствие распространения опухолевого процесса. Как правило, химиотерапия заключается в назначении комбинации противоопухолевых препаратов.

Наиболее часто применяется комбинация ифосфамида и доксорубицина, однако могут использоваться и другие препараты: дакарбазин, метотрексат, винкристин, цисплатин и др. Для профилактики осложнений со стороны мочевого пузыря при применении ифосфамида используется препарат месна.

Режимы химиотерапии: 1) циклофосфан  500 мг/м² в/в в сочетании с адриамицином  50 мг/м² в/в 1-й день, винкристином  1 мг/м² в/в 1-й и 5-й дни и имидазолкарбоксамидом  250 мг/м² в/в 1-5-й дни;

2) карминомицин  6 мг/м² в/в 1-й, 8-й и 15-й дни в сочетании с винкристином  1 мг/м² (или метотрексатом  20 мг/м²) в/в в те же дни и циклофосфаном  250 мг/м² в/в 3 раза в неделю, 6 доз;

3) циклофосфан  500 мг/м² в сочетании с адриамицином  50 мг/м² 1-й день, винкристином  1 мг/м² в/в 1-й и 5-й дни и дактиномицином  0,3 мг/м² в/в 3-5-й дни;

4) адриамицин  60 мг/м² 1-й день в сочетании с циклофосфаном  600 мг/м² 2-й день и цисплатином  100 мг/м² 3-й день в/в. Однако ни одна схема не продемонстрировала особых преимуществ перед монохимиотерапией доксарубицином.

Общая эффективность от применения химиотерапии достигает 35-45%.