1.3.2. Профилактика контактной инфекции

Учитывая то, что источником контактной инфекции являются не стерильные или недезинфицированные инструменты, белье, перевязочный материал, руки медперсонала, основное направление заключается в соблюдении строгих правил дезинфекции, стерилизации, хранения, контроля за стерильностью указанных объектов.

Осмотр и обследование асептических и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями производится раздельно(по кабинетам, перевязочным и отдельным медицинским персоналом). Осмотр производится на кушетках, застеленных клеенкой, которая после осмотра асептического больного протирается 3 процентной перекисью водорода с моющим средством, а после осмотра гнойно-септического больного 1 процентным хлорамином. Руки до и после осмотра асептического пациента моют или хозяйственным мылом ( с высоким содержанием соды, которая определяет его высокие асептические свойства) или туалетным мылом, но в разовой фасовке для однократного применения. Полотенце должно выделяться маркированное для каждого сотрудника на сутки. Осмотр гнойно-септического больного проводится в перчатках и фартуке.

Клеенка на кушетке и перевязочном столе, перчатки, фартук дезинфицируются протиранием дважды 1 процентным хлорамином. Руки дезинфицируются протиранием 70 градусным спиртом или гибитаном. Фонендоскоп протирается дважды 96 градусным спиртом.

Смотровые инструменты: шпатели, термометры, зеркала и др. промываются проточной водой и стерилизуются погружением в 2,5 процентный водный хлоргексидин на 30 минут, или гибитан - на 15 минут, 70 градусный спирт на 15 минут, 96 градусный спирт - на 10 минут, дезоксон - на 10 минут, виркон - на 10 мин.

Учитывая изменчивость микрофлоры и ее антисептикоустойчивость препараты для холодовой стерилизации постоянно меняются, авторы дают антисептики, эффективные для 1986-1987 г.

Наконечники для клизм, мочевые катетеры после использования промываются водой и стерилизуются кипячением в дистиллированной воде 20 минут. Также могут стерилизоваться и шпатели для осмотра зева, но они должны переноситься в маркированную банку «чистые шпателя».

Стерилизация операционного белья, перевязочного материала, инструментов производится только автоклавированием при 2 атмосферах 20 минут (но для надежности обычно используют 30 минут экспозиции). Кипячение и другие режимы автоклавирования6 например, при 1,5 атм. не применяются. Как исключение, еще допустима стерилизация инструментов в сухожарных шкафах, но эта методика является наименее рациональной, т.к. она длительна (при 180 градусах - 90 минут, при 200 градусах - 60 минут), но самое главное, что при ней инструменты и шприцы раз закаливаются и становятся хрупкими, ломкими, что при высоких ценах и дефиците на них, становится весьма накладным.

В качестве упаковочного материала используют металлические биксы, пергаментную бумагу, «Крафт - бумагу», которые при температуре свыше 100 градусов открывают поры и пропускают пар, а при снижении ее создают полную герметизацию:, лоток с инструментами, обернутый клеенкой, чтобы не проколоть инструментами оберточный материал, и двумя слоями простыни. Все эти упаковочные материалы позволяют сохранить стерильность в течение 3 суток, если упаковка не вскрывалась, при ее вскрытии и заборе материала стерильными инструментами, стерильность сохраняется в течение суток.

Операционное белье и перевязочный материал стерилизуются только в биксах методом автоклавирования. Бикс перед укладкой протирается дважды 6 процентной перекисью водорода с моющим средством, дно и стенки выстилаются пеленкой для сбора конденсата. Операционное белье (простыни, пеленки, халаты) сворачиваются рыхло и укладываются в бикс, перевязочный материал (шарики, салфетки трех размеров) укладываются по счету, завернутыми в салфетку, т.к. после операции они пересчитываются, чтобы не оставить инородное тело в полости. Окна бикса открываются, к ручке привязывается клеенчатая этикетка с обозначением отделения, вида материала, на ней проставляется дата стерилизации с подписью проводившего стерилизацию сотрудника. По видам укладок биксов и упаковок различают послойную упаковку, когда в каждый бикс или укладку помещают только отдельный вид операционного белья или перевязочного материала - используется в операционных и перевязочных с большими объемами работы. Секторальная укладка, когда в бикс или укладку упаковывают операционное белье и перевязочный материал на одну операцию, например, для аппендэктомии, используется при малых объемах работы операционной. Но инструменты и шовный материал при ней идут отдельно. Целевая укладка применяется для экстренных операций и манипуляций, чаще реанимационных, типа трахеостомии, катетеризации центральных сосудов и др., при ней в укладку упаковывается и операционное белье, и перевязочный, и шовный материалы, и инструменты, необходимые для проведения манипуляции.

Подготовка инструментов к стерилизации заключается в их дезинфекции после использования промыванием проточной водой и погружением в 5 процентный хлорамин на 2 часа. После этого их подвергают обработке по ОСТ 42-21-2-85. Она заключается в том, что инструменты погружают в раствор 3 процентной перекиси водорода с 0,5 процентом моющего средства при температуре 50 градусов на 15 минут, затем моют в этом же растворе квачем или щеткой 1 минуту, после чего ополаскивают проточной водой от 3 до 10 минут в зависимости от вида моющего средства (при применении «Лотоса» - 3 минуты, «Биолота» - 7 минут и т.д.). После этого производят ополаскивание в дистиллированной воде 1 минуту, проводят фенолфталеиновую пробу на остатки моющего средства (при положительном результате ополаскивание повторяют). 1 процент обработанных инструментов подвергают контролю за качеством обработки.

Контроль за качеством обработки проводится двумя способами (бензидиновые пробы в настоящее время не применяются, как устаревшие). Амидопириновая проба производится с помощью 50 процентного спиртового раствора амидопирина, который перед применением смешивают с равным количеством ледяной уксусной кислоты и 3 процентной перекиси водорода (годность 2 часа), наносят на инструменты и наблюдают за изменением окраски. При наличии остатков крови происходит окрашивание раствора в сине-фиолетовый цвет. Второй методикой является применение «Азопирама». Вначале готовят исходный раствор разведением стандартной упаковки в 70 градусном спирте. Исходный раствор хранится в холодильнике до 2-х месяцев, или в темном шкафу до месяца, допустимо пожелтение раствора. Рабочий раствор готовят перед применением (годность 2 часа) смешиванием равного количества исходного раствора с 3 процентной перекисью водорода. Наносят на изделие и отмечают изменение окраски в течение первой минуты (более поздние изменения окраски не учитываются). При наличии остатков крови происходит окрашивание в розовый цвет, переходящий в фиолетовый. При наличии ржавчины - окрашивание бурое. При положительной пробе хотя бы на одном инструменте вся партия возвращается на повторную обработку по ОСТу. При отрицательном результате их сушат до полного исчезновения влаги, формируют укладки и подвергают стерилизации.

Контроль за стерилизацией проводится тремя методами. Технический метод основан на выдерживании режима стерилизации - при автоклавировании 2 атмосферы и 20 минут времени (при этом температура в автоклаве достигается 132 градусов) или в сухожарном шкафу при температуре 180 градусов полтора часа или при 200 градусах - 1 час. Вторым способом является физический, основанный на точке плавления кристаллических веществ. При автоклавировании в основном используется бензойная кислота (точка плавления 121 градус) белого цвета, в капсулах, при достижении температуры меняет цвет на фиолетовый. Значительно хуже из-за более низкой точки плавления, но при необходимости может использоваться, является применение кристаллической серы (120 градусов) или резорцина (110 градусов). При стерилизации в сухожарных шкафах используется тиомочевина (точка плавления 180 градусов) или янтарная кислота ( 184 градуса ). Капсула с этими веществами должна находиться в центре бикса или укладки. Третий способ, биологический, используется для контроля за работой центрального стерилизационного отделения (ЦСО) и операционного блока, т.к. результат исследования поступает через 1-2 недели. При этом санитарный инспектор СЭС в операционных и перевязочных забирает кусочки шовного, перевязочного материала на бак исследование, берет смывы со стен и пробы воздуха на содержание микрофлоры.

Обработка рук медперсонала на операцию проводится тремя способами. Старым, используемщимся больше 100 лет, но сохраняющим высокую эффективность, является метод Спасокукоцкого-Кочергина. Он заключается в том, что для механической чистки руки моют губкой (щетки сейчас не используются) с хозяйственным мылом до чистоты. После этого мытье проводят в двух тазиках с 0,05 процентным нашатырным спиртом, являющимся мощным антисептиком, т.к. микрофлора не может приспособиться к щелочным растворам, которых нет в свободном виде в природе, кроме того нашатырный спирт разрушает кислотоустойчивую оболочку микроорганизмов, давая доступ другим антисептикам. В первом тазике производят мытье кистей и предплечий салфеткой в течение 3 минут, во втором тазике моют 3 минуты только кисти. После этого руки осушивают стерильной салфеткой. Дубят кожу кистей 96 градусным спиртом 3 минуты. Смазывают кожные складки, суставные поверхности и ногтевые ложа 1 процентным иодонатом или иодопироном. Надевают стерильный халат и перчатки. Вторым способом, в настоящее время наиболее широко применимым, является обработка рук «гибитаном» (0,5 раствор хлоргексидина в 70 градусном спирте). При нем производят мытье рук хозяйственным мылом губкой. Осушивают руки полотенцем, можно не стерильным. Протирают руки по 1,5 минуты двумя салфетками - первой кисти и предплечья, второй только кисти. Надевают халат и перчатки. Третьей методикой является обработка рецептурой «С-4» - надмуравьиная кислота. Готовится смешиванием муравьиной кислоты и пергидроля. Хранится в холодильнике в стеклянной таре, раствор годен в течение суток. При этом производят мытье рук хозяйственным мылом, осушивают их полотенцем и погружают руки в раствор «С-4», налитый в эмалированные тазики на 1 минуту (раствор годен на 10 обработок). Затем руки осушивают стерильной салфеткой, надевают халат и перчатки.

Работа в перчатках обязательна. При повреждении перчатка немедленно меняется, при этом кисть обрабатывается гибитаном. Каждые 30 минут вся бригада перемывает перчатки 2 процентным хлорамином или 2,5 процентным водным хлоргексидином. После этого они осушиваются и обрабатываются гибитаном.

Обработка операционного поля проводится по методике Филончикова-Гроссиха. В качестве антисептиков применяется 1 процентный иодопирон или иодонат (использование спиртовых растворов йода запрещено, т.к. вызывают ожоги, особенно у детей, блондинов, рыжих - приказ 720), гибитан, 70 градусный спирт. При этом производят широкое смазывание антисептиком операционного поля (например, всего живота, части груди и паховую область при лапаротомии), вторичное смазывание этой области, но не доходя до краев первичной обработки, после чего производят отграничение операционного поля простынями и пеленками, обрабатывают отграниченное операционное поле антисептиком, проводят местную анестезию или разрез при наркозе. Края операционной раны отграничивают салфетками или специальными протекторами, которые подклеиваются к коже, стенки раны отграничиваются салфетками для предупреждения инфицирования. При вскрытии полого органа производится дополнительное отграничение обкладыванием салфетками. Производится операция. Перед наложением швов края раны вновь обрабатываются антисептиком и последняя обработка проводится после наложения швов.

Обработка кожи для инъекций проводится гибитаном или 70 градусным спиртом (применение 96 градусного спирта нежелательно, т.к. он обладает не дезинфицирующим, а дубящим действием - приказ МЗ РФ 245 от 30.08.1991г), протиранием дважды. Расход спирта определен в граммах (не в миллилитрах): для обработки ампул - 0,5, для внутримышечных и подкожных инъекций - 1,5, для внутривенных инъекций и заборов крови на анализ - 3,0, для постановки капельниц, переливаний крови, пункций суставов и плевральных пункций 10,0 граммов.