Вопрос 85: Ихтиоз. Врожденный. Х-сцепленный с полом. Обыкновенный. Типы наследования. Клиника. Лечение.

Для этой группы заболеваний характерно изменение эпидермиса, напоминающее рыбью чешую. К ним отно­сятся многие заболевания. Наиболее распространенными являются обычный и Х-сцепленный ихтиоз, ихтиозиформная эритродермия.

Врожденный ихтиоз (син.: кератоз врожденный, гиперкератоз универсальный врожденный, ихтиоз арлекина, ихтиоз внутриутробный).

Частота встречаемости врожденного ихтиоза составляет 1:300 000 населения. Тип наследования - аутосомно-рецессивный с полной пенетрантностью гена. В 80% эти больные являются недоношенными новорожденными с массой тела от 1900 г и более. При рождении кожный покров новорожденного напоминает грубый сухой роговой панцырь серовато-беловатого или сиреневатого цвета. В первые же часы после рождения роговой панцырь начинает темнеть, становится фиолетово-серым или коричневым, начинает растрескиваться на полигональные площадки, разделенные бороздками. На суставных поверхностях образуются глубокие бороздки вплоть до трещин. На голове толстый слой роговых наслоений и поэтому волосы трудно пробиваются через него, они редкие или вовсе отсутствуют. Лицо деформировано и покрыто крупными роговыми пластинками. Рот широко раскрыт, в углах рта глубокие трещины. Губы утолщены, слизистая оболочка вывернута, гипертрофирована, все это напоминает форму рыбьей пасти. Ребенок не может сосать грудь. Веки могут отсутствовать, глаза запавшие. В ноздрях и слуховых проходах имеются роговые наслоения в виде пробок. Волосы над ушными раковинами растут высоко, кожа в этих местах истончена, блестит. Такая краевая алопеция считается важным признаком врожденного ихтиоза. Волосы на бровях растут неправильно, направлены в разные стороны, разрежены в латеральных частях. Ушные раковины деформированы, прижаты плотно к черепу или завернуты вперед, иногда практически отсутствуют. У этих детей имеется склонность к развитию гнойничковой инфекции, абсцедированию подкожной клетчатки, пневмониям. Часть таких детей погибает на первом году жизни, а при тяжелой, фетальной форме - в первые часы или дни после рождения.

Дифференциальный диагноз проводится с десквамативной эритродермией Лейнера, эксфолиативным дерматитом Риттера.

Лечение. Раньше их лечение базировалось на применении витамина А, гигиенических ванн, мазей. В настоящее время с первых дней после рождения этим детям назначают один из кортикостероидных гормонов из расчета 1,5-3,5 мг/кг массы тела в сутки (расчет по преднизолону). Суточная доза дается в 2 приема - в 8 часов утра и в 15 часов дня, причем 2/3 дозы утром и 1/3 дозы - днем. Общий срок лечения стероидами с учетом снижения дозы составляет 50-100 дней. В комплексное лечение включаются вливание 10% раствора альбумина, нативной свежей плазмы, внутривенного введения 5% раствора глюкозы, солевых растворов с добавлением 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты или 25 мг кокарбоксилазы. Всем больным новорожденным закапывают по 1 капле в ноздрю, 3,44% масляного раствора ретинола ацетата, а при эктропионе - и в глазную щель. В последние годы ведущими препаратами в лечение всех клинических форм ихтиоза стали ароматические ретиноиды: тигазон, ацитетрин, ретинола пальмитат, неотигазон. При врожденном ихтиозе тигазон назначается по 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки, а по достижению клинического эффекта ее снижают до поддерживающей - 0,3-0,8 мг/кг.

Больным показана бальнеотерапия соляными, масляномолочными, крахмальными ваннами и ваннами с добавлением трав. Для солевых ванн разводят 2 кг морской (или поваренной) соли на 200-литровую ванну с температурой воды 37⁰ С, продолжительность 20-30 минут. Для масляно-молочной ванны следует приготовить эмульсию из 1 куриного желтка, 1 стакана растительного масла и 2 стаканов молока. Эмульсия добавляется в ванну с температурой воды 37-38⁰ С, продолжительность процедуры - 20-30 минут. Для проведения крахмальных ванн заваривают 1 стакан густого клейстера с последующим разведение его в ванне. Для ванны с травами используют отвары ромашки, зверобоя, корня аира, семени льна, мать и мачехи, корня лопуха (1-2 литра отвара на ванну). Больные с врожденным ихтиозом имеют право на бесплатное медикаментозное лечение в амбулаторных условиях.

Обычный ихтиоз. Заболевание имеет большее распространение, чем другие формы. Болезнь начинается в возрасте от 1 года до двух лет, иногда раньше. Максимального развития процесс достигает к 9—10 летнему возрасту и может продолжаться всю жизнь с улучшением в летний период и во время полового созревания. Вариации экстенсивности дерматоза разно­образны. У детей до 4—5 лет в процесс вовлекается при распростра­ненной локализации кожа лица, особенно в лобной и щечной областях, где расположены пластинчатые или отрубевидные чешуйки сероватого цвета. Общей характерной особенностью всех клинических разновидно­стей ихтиоза является наличие повсеместной сухости кожи с шелушени­ем особенно на боковых поверхностях туловища, без воспалительных явлений и эретематозной окраски кожи. Заболевание локализуется пре­имущественно на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области локтевых и коленных суставов), лодыжек, где наблюдаются участки выраженных роговых наслоений, в области спины (главным образом. крестца); в детстве в процесс бывает вовлечена кожа щек и лба, которая позднее очищается от чешуек. Межягодичные и суставные складки, подмышечные ямки, кожа паховой области и половых органов, как правило, остаются неповрежденными. В зависимости от выраженно­сти вульгарного ихтиоза чешуйки могут быть от мелких тонких белых отрубевидных до толстых крупных темных .

Участки кожи на ладонях, подошвах, в крупных складках и области промежности изменены с явлениями кератодермии. В зависи­мости от внешнего вида чешуек, их формы, выраженности сухости кожи различают несколько клинических разновидностей обыкновенного ихтиоза.

Так, при наличии едва заметного отрубевидного шелушения выделя­ют ксеродермию, при наличии более выраженного шелу­шения и сухости с обилием пластинчатых чешуек констатируют про­стой ихтиоз. Когда чешуйки образуются в более значительных количествах и имеют слегка блестящую поверхность, употребляют термин «блестящий», или «перламутровый», ихтиз. Если чешуйки образуются более плотными, более грубыми, имитируют пластинчатый рисунок кожи змеи, то речь идет о змеевидном ихтиозе. Наиболее тяжелой формой ихтиоза является иглистый, при котором чешуйки приобретают вид шипов или иголок, напоминающих иглы дикобраза. Темная окраска чешуек обозначается как ichthyosis nigrikans и наблю­дается в старческом возрасте. Все перечисленные формы не являются отдельными заболеваниями, а представляют собой варианты экспрессив­ного течения обыкновенного ихтиоза.

Клиническая картина. Частым клиническим признаком ихтиоза является изменение красной каймы губ, проявляющееся в диффузной сухости и шелушении. Волосы и ногти при легких формах ихтиоза не из­менены, и общее состояние больных остается достаточно удовлетворительным. Однако у детей с более выраженными явлениями сухости и шелушения снижается или полностью прекращается пото- и салоотделение, волосы становятся сухими, истонченными, разреженными. Наблю­даются различной степени ониходистрофии. Больные ихтиозом часто астенизированы, отстают в физическом и интеллектуальном развитии. У них отмечаются иммунодефицитные состояния, склонность к возникно­вению пиодермитов, пневмоний, отитов, псориаза, нейродермита, экзе­мы, дерматомикозов. Среди общих нарушений следует отметить нару­шение обмена витаминов А и Е, снижение основного обмена, повышен­ное содержание холестерина, гипофункцию щитовидной железы. Хотя в летнее время течение заболевания заметно смягчается, в условиях недостаточного солнечного облучения, дефицита питания у больных могут возникнуть рецидивы в летний период. Обыкновенный ихтиоз наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается одинаково часто у лиц обоего пола.

Рецессивный, сцепленный с Х-хромосамой ихтиоз. Фенотипические отличия рецессивного, сцепленного с полом ихтиоза заклю­чаются в более резко выраженном генерализованном шелушении и су­хости с локализацией поражения в не типичных для доминантной формы местах — в подмышечных, локтевых и подколенных ямках, на тулови­ще по всему кожному покрову и на лице. В области волосистой части головы отмечаются не только сухость, шелушение и разрежение волос, но даже образование очагов облысения. Цвет чешуек более темный, они бывают более крупными и плотными. Помимо своеобразия кожных поражений, рецессивный, сцепленный с полом, ихтиоз чаще сопровожда­ется умственной отсталостью, эпилепсией, катарактой, скелетными ано­малиями и другими дисплазиями. Болеют только лица мужского пола, а женщины являются гетерозиготами, не имеющими видимых проявлений болезни.

Врожденная ихтиозиформная эритродермия Брака. Различают две клинические разновидности врожденной ихтиозиформной эритродермии: небуллезный («сухой») тип, наследуемый ауторепессивно, и буллезный, наследуемый аутосомно-доминантно.

При небуллезной форме болезни кожа на всем протя­жении диффузно гиперемирована, суха, несколько напряжена и обильно шелушится. Особенно много роговых чешуек на ладонях, подошвах, в подмышечных, локтевых, паховых и подколенных складках. Чешуйки крупные, толстые, многоугольные, коричневого цвета, отделяются целы­ми пластами. На ладонях и подошвах процесс соответствует кератодермии. В области складок могут образовываться бородавчатые разраста­ния. Течение этой формы различное. Иногда генерализованная эритема и шелушение протекают упорно и сохраняются до старости. Часто эрите­ма значительно уменьшается или исчезает, но усиливаются явления ги­перкератоза, особенно в складках кожи. Уплотнение кожи век, носа, губ, ушных раковин может сопровождаться деформациями, например выво­ротом век (эктропион).

У некоторых больных обнаруживаются белесоватые пятна лейкопла­кий, а также деформации и уродства верхней губы, челюстей, твердого мягкого неба, ушных раковин, ногти утолщены, деформированы, возмо­жен выраженный подногтевой гиперкератоз. Согласно мнению большин­ства дерматологов, буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии относится к аугосомно-доминантным плейотропным (действующим на многие наследственные задатки) заболеваниям, пере­дающимся с 50% пенетрантностью.

Диагноз. Диагноз всех форм ихтиоза подтверждается характерными проявлениями сухости кожи, шелушения, нарушением пото- и салоотделения.

Дифференциальная диагностика ихтиозиформной эритродермии с обыкновенным ихтиозом основывается на поражении крупных складок кожи лица, а также внутриутробном возникновении процесса. ихтиозиформную эритродермию у новорожденных дифференцируют от врож­денного буллезного эпидермолиза, при котором пузыри возникают на фоне видимо здоровой кожи травмируемых участков. Эритродермии и наслоения роговых масс не наблюдается. Дифференциальный диагноз с эпидемической пузырчаткой новорожденных подтверждается отсутстви­ем контагнозности, наличием гнойного содержимого пузырей и выра­женной температурной реакцией. Допускаются ошибки при диагностике врожденного ихтиоза с десквамативной эритродермией, которая начина­ется не с рождения, а чаще на 2-м месяце жизни ребенка с покраснения и шелушения кожи в области ягодиц, паховых складок и волосистой

головы. В отличие от ихтиоза чешуйки при десквамативной эритро­дермии удаляются легко при поскабливании или самостоятельно. Еще более трудно дифференцировать буллезную форму врожденной ихтиози­формной эритродермии от эксфолиативного дерматита новорожденных, начинающегося на 5—7 день жизни ребенка с покраснения и мелгоплас-тинчатого шелушения вокруг пупка, естественных отверстий. Затем бы­стро наступает отслойка эпидермиса с образованием крупных эрозий с гнойным отделяемым. Заболевание стафилококковой этиологии сопро­вождается гипертермией, явлениями токсикоза, а иногда и эксикоза. Симптом Никольского резко положительный. Врожденный сифилис в виде диффузной папулезной инфильтрации появляется лишь на 8-п неде­ле жизни ребенка. Наряду с инфильтрацией кожи вокруг рта, появлением радиарных трещин, уплотнением кожи ладоней и подошв наблюдаются другие проявления раннего врожденного сифилиса с положительными серологическими реакциями. Отсутствует характерная для ихтиоза эрит-родермия с наслоением роговых масс. При ксеродермии диагностике способствует дополнительный метод — проведение по коже шпателем, после чего особенно ясно выступает отрубевидное шелушение в форме мучнисто-белой полосы. Кроме того, на коже разгибательных поверхно­стей конечностей и ягодиц видны милиарные узелки величиной с була­вочную головку сероватого и бледно-розового цвета, иногда с синюш­ным оттенком. При блестящем ихтиозе наблюдаются боле темная ок­раска центральной части чешуйки и слегка приподнятые, более светлые ее края за счет отслаивания, что облегчает дифференциальную диагнос­тику с волосяным лишаем, при котором милиарные ше­роховатые папулы цвета нормальной кожи или слегка красноватые распо­лагаются на разгибательных поверхностях конечностей; вершину этих папул составляют ороговевшие чешуйки, плотно закрывающие расши­ренные устья фолликулов. При спинулезном лишае образуются роговые шипики высотой в несколько миллиметров, распо­ложенные в устьях волосяных фолликулов и часто заключающие в себе обломанный или спирально скрученный волос.

Волосяной лишай передаётся по наследству. Это абортивная форма ихтиоза. Хотя заболевание начина­ется с детства, клиническая симптоматика отчетливо проявляется в юношеском возрасте. Болеют мужчины и женщины. На локтях, спине, ягодицах, бедрах имеются мелкие, конусовидные, остроконечные узелки цвета нормальной кожи, расположенные группами. Вершину этих узелков составляют ороговевшие чешуйки, закрывающие расширенные устья фолликулов, где и располагаются узелки. После разрешения элемента остаются еле заметные рубчики. На этих участках погибают волосяные фолликулы и сальные железы.