Вопрос 99: Висцеральный сифилис. Ранний и поздний.

Являясь инфекцией всего организма, сифилис уже в ранних стадиях развития поражает многие внутренние органы и системы. При поздних формах сифилиса, в том числе при третичном сифилисе, могут отме­чаться как гуммозные процессы в различных внутренних органах, так и заболевания, которые можно отнести как бы к истинно висцеральному сифилису.

Из внутренних органов поражаются преимущественно сердечно-со­судистая система и печень. Сифилитический миокардит вторичного и особенно третичного периода сифилиса характеризуется одышкой, быст­рой утомляемостью, общей слабостью, аритмией, приглушением тонов сердца и расширением его границ, особенно влево. Сифилитический ми­окардит не имеет специфических клинических черт и не отличается от миокардитов другого происхождения. Диагностика его проводится на основании других клинических и лабораторных признаков сифилиса, осо­бенно аортита, который нередко сопровождает миокардит.

Сифилитический аортит — наиболее частое проявление висцерально­го сифилиса. Основные изменения происходят в средней оболочке аор­ты, в связи с чем говорят о мезаортите, который приводит к уплотне­нию стенки аорты и расширению ее в восходящей части (последнее весьма патогномонично для сифилитического поражения аорты). Если в норме восходящая часть аорты равна 3—3,5 см, то при мезаортите она достигает 5—6 см и нередко имеет колбообразное расширение.

Сифилитический аортит может приводить к опасному осложнению — возникновению аневризмы аорты, разрыв которой в 1/3—1/4 случаев мгновенно вызывает летальный исход.

Поражение печени в третичном периоде сифилиса встречается в 2— 4% случаев висцерального сифилиса. Различают очаговый гуммозный, милиарный гуммозный, или разлитой инфильтративный, и хронический эпителиальный сифилитический гепатит.

Вопрос ?: Сифилис опорно-двигательного аппарата.

Сифилитическое поражение опорно-двигательной системы может встречается как самостоятельное проявление сифилитической инфекции или сочетаться с поражениями других органов и тканей.

Различия сифилитических изменений опорно-двигательной системы зависят от особенности кости, возраста больного, длительности существования самой инфекции в организме, его иммунобиологических особенностей и других факторов.

Поражение костей. Поздние формы сифилиса могут проявляться периоститами, оститами и остеомиелитами. Такое подразделение в большинстве случаев следует считать весьма условным, поэтому нередко пишут об остеопериоститах.

Основными проявлениями служат гуммозные инфильтрации-сифиломы, которые могут иметь диффузный или, реже, ограниченный характер. Из ограниченных гyмм различают солитарные, субпериостальные, центральные или костномозговые и множественные мелкие, милиариые гуммы.

Для гуммозной инфильтрации и для гуммы кости характерно развитие соединительной ткани, преобладание в грануляционной ткани мелких клеток — лимфоцитов и плазматических клеток. Кроме того, имеются эпителиоидные и гигантские клетки; наблюдаются облитерация сосудов и явления некроза.

Гуммозные процессы в костной ткани проявляются как деструктивными, так и продуктивными изменениями. Грануляционная ткань вызывает деструкцию кости с последующей костной реакцией. Таким образом, здесь налицо явления деструктивного и продуктивного остита. В противовес изменениям при туберкулезном процессе в кости при сифилитическом поражении деструкция сопровождается энергичным, значительным преобладающим костеобразованием.

Периоститы при сифилисе в виде единственных изменений встречаются очень редко. Как правило, они сочетаются с более глубокими поражениями кости (оститы, остеомиелиты). Так как обычно при периостите и сам компактный слой кости представляется склерозированным, то рентгенологически провести грань между периоститами и оститами очень трудно.

Периоститы при позднем сифилисе обычно возникают одновременно во многих костях и отличаются длительностью. Они характеризуются неровностью краёв и имеют вид гребня или кружева.

Гуммозный периостит - проявление костной реакции на гуммозную инфильтрацию внутреннего слоя пириостита. Однако процесс чаще всего глубоко распространяется в кость и поражает всю ее толщу, поэтому правильнее говорить о гуммозном остеопериостите. Если процесс захватывает и костномозговой канал, губчатое вещество, то его правильнее трактовать как остеомиелогический гуммозный процесс.

Ограниченная периостальная гуммозная инфильтрация распространяется по плоскости у края кости и производит в кости деструкцию, узуру. Деструкция зависит не только от давления инфильтрата на костную ткань, но и от разрушения ее воспалительным процессом, переходящим из надкостницы на кость, на костный мозг. Вокруг образовавшейся узуры происходят склерозирование костной структуры, окостенение периоста. Гуммозный процесс, возникший во внутреннем слое надкостницы, может проникать по сосудам в компактный слой кости, в губчатое вещество, что приводит к деструктивным изменениям этих отделов кости с последующими реактивными явлениями. Многое зависит от локализации процесса. Так, в губчатом веществе кости деструктивные изменения обширны, а реакция кости невелика, в компактном веществе деструкция мала, но зато имеются значительные реактивные изменения.

Описанные процессы при сифилисе обычно наблюдаются в диафизах длинных трубчатых костей, которые среди всех костей скелета

при сифилисе поражаются чаще всего. Среди длинных трубчатых костей чаще всего поражается большеберцовая кость. Однако в длинных трубчатых костях продуктивные изменения с обильными периостальными наслоениями, гипоростазом затушевывают при рентгенографии деструктивные гуммозные проявления.

Нередко рентгенологически определяется ограниченный периостит в виде плотно прилегающего к кости остеофита, который распространяется циркулярно вокруг кости. Это почти патогномонично для сифилиса.

По частоте на первом месте стоят диффузные гуммозные процессы, а затем — ограниченные гуммы, которые могут быть поверхностными или распространяются «по продолжению», в глубь кости.

При поражении коротких костей (позвонки, кости предплюсны, запястья) в рентгенологической картине преобладают деструктивные изменения, тогда как в длинных трубчатых костях - продуктивные. В первом случае гуммозные изменения сопровождаются маловыраженной костной реакцией вокруг очага, симптомы склероза незначительны, поэтому периостальных наслоений и гиперостотических явлений не наблюдается.

Среди всех костных сифилитических изменений спондилиты (поражения позвонков) встречаются всего в 2—6 % случаев. Поражаются преимущественно тела позвонков. Как правило, процесс ограничивается одним позвонком, реже вовлекаются 2—3 позвонка. Чаще поражается шейный отдел позвоночника. Весьма характерны неподвижность пораженного отдела позвоночника, а также непостоянные, самопроизвольные боли. Иногда отмечают рефлекторное оцепенение. При диагностике приходится пользоваться данными клиники, рентгенологической картины, серологического исследования и результатами пробного противосифилитического лечения. При туберкулезном спондилите в отличие от сифилитического клиническая картина тяжелого заболевания соответствует деструктивным изменениям, определяемым рентгенологически, тогда как при сифилисе отсутствуют тени натечника имеется четкая очерченность очагов деструкции и сохраняются межпозвоночные диски. Иногда при сифилитическом спондилите приходится проводить дифференциальную диагностику с метастатическими поражениями позвоночника при злокачественных опухолях.

Сифилитические поражения костей запястья, предплюсны, а также надколенника, как правило, сочетаются с поражениями длинных трубчатых костей.

Плоские кости (череп, грудина) вовлекаются в процесс в 5% случаев. В области черепа наиболее часто поражаются лобные и теменные кости. В патогенезе этих гумм чате всего отмечают физическую травму. Здесь наблюдаются преимущественно деструктивные гуммозные процессы. Первоначально поражается наружная костная пластинка затем «по продолжению» процесс переходит вглубь в диплое, после чего — на внутреннюю пластинку. В этих случаях процесс захватывает всю толщу плоской кости. Однако при сифилисе процесс чаще ограничивается разрушением только наружной пластинки. Довольно быстро деструктивные изменения замещаются реактивно образующимися костными массами и периостальными наслоениями, но значительно менее мощными и менее плотными, чем в области длинных трубчатых костей.

Гуммозные разрушения могут сопровождаться расплавлением наружных покровов, но могут на мягкие ткани и не распространятся. Пораженные, мягкие ткани размягчаются, изъязвляются, образуются свищи, которые в отличие от туберкулезного остеомиелита широки, поверхностны.

Поражение костей носа и твердого неба происходит обычно вследствие перехода процесса со слизистой оболочки, поэтому речь идёт о вторичном костном процессе.

Костные поражения сифилитической этиологии успешно поддаются специфическому лечению. Деструктивные участки, например в костях черепа, позвонках, либо замещаются восстановившейся костной тканью, либо становятся склеротически измененными, оставляя незначительную деформацию. Однако некоторые деформации (например, саблевидные голени) сохраняются.

При дифференциальной; диагностике поражений костей при позднем сифилисе следует помнить об остеомиелите, туберкулезе костей, костной саркоме и болезни Педжета (деформирующий остит).

Поражение суставов при позднем сифилисе встречается намного реже, чем поражение костей. Различаются два вида сифилитических артритов: первично синовиальные и первично костная. Первично-синовиальные артриты бывают острыми и хроническим. К острым формам относят так называемые реактивные артриты, возникающие в результате влияния расположенного близко к суставу гуммозного процесса. Однако чаще наблюдаются хронические процессы, которые рассматриваются как аллергические артриты. Клинически эти артриты проявляются болями, шаровидной припухлостью сустава и внутрисуставным выпотом с незначительным нарушением функции. Поражение нередко бывает двухсторонним.

Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы. Общее состояние больного меняется мало.

Все сифилитические артриты хорошо поддаются специфическому лечению.