Вопрос 108: Клиническое течение гонореи у женщин.

За последние десятилетия участились случаи вялого течения гонореи у женщин, т.е. заболевание независимо от длительности остается субъективно бессимптомным.

Несколько реже гонорея с самого начала протекает вяло (так называемая торпидная гонорея), воспалительные явлении в гениталиях почти отсутствуют. Однако и эта форма свежей гонорея имеет тенденцию к росту. Торпидное течение гонореи обусловлено снижением реактивности макроорганизма, изменениями биологических свойств гонококков, особенно под влиянием антибиотикотерапии. Одной из причин вялого течения гонореи может быта понижение функции яичников, которое проявляется снижением экскреции суммы эстрогенов и их фракций.

Второй особенностью гонореи у женщин является то, что она часто протекает как смешанная инфекция — заболевание обуслов­лено гонококками и влагалищными трихомонадами у 70—80 % больных. При сме­шанной гонорейно - трихомонадной инфекции происходит фагоци­тоз гонококков влагалищными трихомонадами. «Переживание» гонококками антибиотикотерапии и их размно­жение в трихомонадах позволяют рассматривать трихомонаду как резервуар гонококковой инфекции. Смешанная инфекция изменяет клиническое течение гонореи затрудняет ее диагностику, приводит к удлинению инкубационного периода, что требует многократных лабораторных исследований с провокациями и культуральной диагностикой. При гонорейно – трихомонадной инфекции чаще возникают эрозии шейки матки, чем при гонорее а также воспалительный процесс в верхних отделах гениталий.

Отличительной чертой гонореи у женщин является то, что в момент заражения инфицируется сразу или последовательно несколько органов, т.е. у 60-62.8% развивается многоочаговое поражение. Гонорейное поражение уретры, шейки матки и прямой кишки чаще не вызывает заметных общих явлений, переход процесса за внутренний зев на тело матки и ее придатки обычно сопровож­дается более или менее значительными нарушениями общего состояния: болями внизу живота, повышением температуры, изме­нением гемограммы. Такое течение заболевания дало повод выде­лить гонорею нижнего отдела (уретрит, парауретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит, эндоцервицит, проктит) и гонорею верхнего отдела половых органов, или восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, аднексит, пельвиоперитонит). Женщина часто не может указать дату инфицирования из-за бессимптомности процесса.

При обследовании женщин изучаются анамнестические данные; обращают внимание на развитие воспалительного процесса вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи, на появление выделений из гениталий, боли внизу живота после менструации, родов или аборта, повышение температуры тела, увели­чение СОЭ, появление ациклических кровотечений, бесплодие. Далее проводится общеклиническое обследование.

Обследование больной начинается с осмотра и пальпации брюшной стенки, определения симптома Щеткина—Блюмберга, осмотра покровов вульвы и слизистой оболочки преддверия (нали­чие эрозий). Определяют состояние паховых лимфатических уз­лов, их безболезненность.

При осмотре уретры отмечаются ее отечность, гиперемия гу­бок, наличие парауретральных ходов. Инфильтрация уретры опре­деляется при ее пальпации через влагалище по направлению к лобку. После массажа появляются выделения. Мазки берут после обтирания губок уретры стерильной ватой тупой ушной ложечкойОтделяемое наносится тонким мазком параллельно на два предметных стекла в виде буквы «U«.

Влагалище осматривается в зеркалах. Отмечают гиперемию слизистой оболочки, наличие эрозий, их характер, цвет выделений. Для исследования на влагалищные трихомонады отделяемое из области заднего свода берут ложечкой, а для анализа на дрожжеподобные грибы рода Candida делают лёгкий соскоб со стенок влагалища. Затем осматривают шейку матки: её форму, наличие эрозий, место их расположения, характер выделений. При бимануальном исследовании определяют положение тела матки, ее размер, консистенцию, болезненность. Далее определяют величину, форму, консистенцию, болезненность придатков матки и наличие спаек.

При обследовании области прямой кишки обращают внимание на отечность складок наружного сфинктера, гиперемию, характер отделяемого. Промывные воды берут катетером с двойным током. Из полученной жидкости со дна стакана пинцетом вылавливают комочки гноя и слизи, которые растирают между двумя предметными стеклами.

Ввиду трудности обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании выделений необходимо сделать посев, a затем провести различные провокации, которые основаны на раз­дражении тканей с целью выявления инфекция в скрытых очагах.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов: гонорейные вульвит и вестибулит обычно развиваются вторично в результате воздействия на покровы вульвы и преддверия секрета, вытекающего из уретры и шейки матки и содержащего гонококки. Истинный вульвит и вестибулит гонорейной этиологии у женщин обычно не встречаются, за исключением беременных у которых многослойный плоский эпителий разрыхлён либо истончен. Пат. картина при гонорейном вульвите и вестибулите сводится к очаговой дегенерации и десквамации эпителия, нередко с образованием поверхностных эрозий. Клин. картина: покровы отёчны, гиперемированы, крипты, расположенные под клитором и около уретры, гиперемированы и покрыты гнойным отделяемым. На гребнях малых и больших половых губ гной засыхает, образуя корочки, под которыми могут быть изъязвления. Присоединение пиогенной инфекции способствует развитию лимфаденита. В случае обнаружения эрозий на вульве или в предверии необходимо обследование больной на бледные трепонемы. Жалобы больные обычно предъявляют на выделения, зуд, жжение. Выделения стекают на промежность и соприкасающиеся поверхности бедер.

Гонорейное воспаление уретры: патологическая анатомия - гонококки, проникшие в желези­стый аппарат, вызывают очаговые поражения с образованием перигландулярных и периваскулярных инфильтратов, а в случае закрытия протока железы образуются небольшие псевдоабсцессы. При гонорейном уретрите поражается как эпителий, так и субэпителиальная ткань. При остром процессе происходят очаговое разрыхление эпителия, дегенерация и десквамация. В дальнейшем наступает пролиферация эпителия с увеличением слоев и частичным его переходом в многослойный плоский. Клиническая картина: при остром процессе лишь 20—30% больных жалуются на рези в начале мочеиспускания, а при более длительном заболевании, когда поражается шейка мочевого пузыря, — на учащенное мочеиспускание и боль в его конце. При хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют.

Вскоре после заражения обнаруживаются гиперемия, отеч­ность и небольшое выпячивание губок уретры, создается впечатление эктопированной слизистой оболочки. При надавливании на уретру со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое, содержащее гонококки. При хроническом процессе выделения чаше отсутствуют, а в результате склерозирования воспалительного инфильтрата передняя и боковые стенки уретры уплотня­ются. Задняя стенка не инфильтрирована, так как на ней, как правило, нет желез. У женщин нельзя проводить массаж на буже, а следует прижимать уретру к лобковому сочленению.

Диагноз уретрита ставится по клинической картине и обнаружению гонококков. Стриктуры уретры у женщин крайне редки.

Парауретрит: у больных свежей гонореей устья парауретральных ходов гиперемированны, протоки определяются в виде узелка или тяжа; при надавливании на проток на устья показывается отделяемое, содержащее гонококки. При закрытии устья может образоваться ложный абсцесс. При остром процессе больные жалуются на болезненность в области уретры, при хроническом жалобы отсутствуют. Диагноз ставится по клиническим проявлениям и обнаружению гонококков в отделяемом.

Гонорейное воспаление больших вестибулярных желез. Выделяют 6 форм поражения:

1.Поверхностный каналикулит — воспаление устья протока железы в виде красного пятнышка, выступающего над поверхностью слизистой оболочки преддверия.

2.Каналикулит - воспалительный процесс (чаше двусторонний) протока железы; проток утолщается я результате перигландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде болезненного тяжа. При надавливании на проток из устья может появиться гной, содержащий гонококки.

3.Ложный абсцесс возникает тогда, когда устье выводного протока железы закрывается в результате воспалительного набухания слизистой оболочки и склерозирующего процесса пе­ригландулярно расположенного инфильтрата.

4.Истинный абсцесс развивается в случае присоединения гноеродных микроорганизмов. Происходит расплавление капсулы, части паренхимы железы и окружающей соединительной ткани. Кожный покров над воспаленной железой гиперемирован и спаян с подлежащими тканями. Опухоль резко болезненна, неподвижна. Общее состояние больных нарушается.

5.Киста большой вестибулярной железы может образовываться в случае облитерации выводного протока после закончившегося воспалительного процесса в железе; она имеет шаровидную форму, безболезненная, тугоэластичной консистенции, флюктуирует.

6.Нодозная форма – соединительнотканное замещение воспалительного инфильтрата после каналикулита.

Гонорейный вагинит. Условия для развития гонококка в влагалище( многослойный эпителий с ороговением, реакция влагалищного содержимого кислая и др.) является неблагоприятной, поэтому истинный гонорейный вагинит встречается редко( у беременных, у девочек). Клинически этот вагинит никак не отличается от вагинитов другой этиологии.

Воспаление шейки матки. Воспалительные изменения развиваются в покровном эпителии и в строме слизистой оболочки. Эпителий подвергается дегенерации, пролиферации, метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский. В строме образуется диффузный или очаговый мелкоклеточный инфильтрат, в котором преобладают круглые и плазматические клетки. Сосуды расширены. При остром гонорейном эндоцервиците в воспалительный процесс часто вовлекаются шеечные железы, при хроническом эндоцервиците они поражаются практически во всех случаях. При свежем процессе влагалищная часть шейки матки отёчна и гиперемирована. Из цервикального канала стекают слизисто – гнойные выделения в виде ленты. В хронической стадии шейка матки становится плотной вследствии застойных процессов. Жалобы на гнойные выделения, общее состояние не изменяется.

Гонорейное воспаление слизистой матки. Патологическая картина различна в зависимости от фаза менструального цикла. При заболевании в межменструальный период гонококки размножаются в эндометрии и распространяются в подэпителиальный слой и железы. Отторжение функционального слоя при менструации способствует оседанию гонококков на базальном слое, где образуются глубокие инфильтраты. Воспалительный процесс задерживает регенерацию и пролиферацию функционального слоя, что проявляется удлинением менструального кровотечения. Клиническая картина гонорейного эндометрита: повышение температуры до 38 – 39 градусов, усилением выделений из цервикального канала, которые становятся более жидкими, иногда они становятся сукровичными, жалобы на нарушения менструального цикла.

Гонорейный сальпингит. При глубоком поражении трубы воспалительный инфильтрат развивается в мышечном слое, особенно вокруг кровеносных сосудов. Труба утолщается, её стенки становятся плотнее. Не имея свободного оттока, гной скапливается в пораженной трубе и растягивает ее. Всё это может вести к бесплодию.

Также у больных может развиваться метроэндометрит, оофорит, гонорейный пельвиоперитонит.

Гонорея у беременных: только 30% больных жалуются на боли, дизуретические явления, и те в большинстве случаев быстро проходят и не являются поводом для обращения к врачу. У больных зачатие возможно, но в дальнейшем яйцеклетка отторгается и происходит выкидыш в ранние сроки.

В опрос 109: Лабораторная диагностика гонореи

В последнее время изменилось клиническое течение гонореи как у мужчин, так и у женщин.

Заболевание нередко протекает торпидно, без выраженных клинических проявлений. Ввиду этого лабораторная диагностика гонореи приобрела особо важное значение. Без хорошо поставленных лабораторных исследований успешная борьба с гонореей невозможна.

Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и бактериологический. При типичной клинической картине заболевания, если бактериоскопическое исследование обнаруживает гонококк, в применении бактериологического нет необходимости.

Материалом для бактериоскопического исследования обычно являются отделяемое слизистой оболочки уретры и прямой кишки у мужчин, выделения уретры, шейки матки, прямой кишки у женщин. Кроме того, исследованию подлежат все материалы подозрительные на наличие гонококков.

У мужчин отделяемое слизистой оболочки берут петлёй из глубины уретры, предварительно очистив ее отверстие тампоном, смоченным изотоническим раствором. У женщин патологическое отделяемое из уретры, бартолиновых желез и парауретральных ходов берут ложечкой Фолькмана, из шейки матки - влагалищным пинцетом при обязательном использовании влагалищных зеркал. Материал из прямой кишки получают путём промывания её ампулы изотоническим раствором.

Мазки на одном стекле окрашивают 1% водным раствором метиленового синего или 0,5% водным раствором бриллиантового зелёного в течении 1 мин, на другом – по способу Грамма.

Мазки, окрашенными метиленовым синим, эозином с метиленовым синим или бриллиантовым зелёным, можно использовать для ориентировочной микроскопии. Окончательное заключение дают только на основании окраски по Грамму.

В мазках патологического материала от больных свежей гонореей гонококки располагаются как внутри, так и внеклеточно, они почти одинаковой величины и формы, грамотрицательны.

Внутриклеточно расположенные гонококки встречаются реже, величина и форма диплококков не всегда одинаковы, но при внимательном исследовании препарата можно найти типичные гонококки.

При посеве материала загрязненного, загрязненного посторонней флорой, в частности из ротоглотки и прямой кишки, необходимо применять среды с добавлением антибиотиков полимиксина М сульфата и линкомицина гидрохлорида. Эти антибиотики подавляют рост других микроорганизмов не затрагивая гонококки.

Гонококк на искусственных питательных средах обычно даст рост через 24 ч в виде мелких росовидных колоний, бесцветных или слегка беловатых в проходящем свете. Края колоний ровные, поверхность гладкая и блестящая. При микроскопическом исследовании мазков, приготовленных из таких колоний, гонококки имеют вид кокков или диплококков одинаковой величины; они грямотрипательны. Через 48 - 72 ч размеры колоний увеличиваются. При микроскопическом исследовании мазков из таких колоний гонококки полиморфные, отдельные экземпляры слабо окрашены, число гонококков с типичной морфологией невелико.

В процессе жизнедеятельности гонококк вырабатывает фермент оксидазу, поэтому поверхность среды заливается 1% раствором парафенилендиамина в результате этого колонии окрашиваются красным цветом.

Принципы обследования больных гонореей мужчин. Анамнез: выясняют характер половой жизни, дату последнего полового кон­такта, время появления выделений из уретры и других симптомов. Важно знать, принимал ли больной какие-нибудь медикаменты во время вероятной инкубации или после начала болезни. Одновре­менно собирают сведения о предполагаемом источнике заражения и других половых партнерах. Особо отмечают наличие в прошлом венерических заболеваний, в частности гонореи и других мочеполовых инфекции, полноценность последующего контроля.

Общеклиническое обследование проводится по обычным правилам и имеет целью определить общее состояние больного, наличие поражений внутренних органов и нервной системы.

Топическая диагностика начинается с осмотра и пальпации полового члена. Обращают внимание на состояние крайней плоти, уздечки, наличие парауретральных ходов, аномалий развития уретры, воспалительных изменений в области ее наружного отверстия, кожи головки и крайней плоти. Пальпацией определяют наличие инфильтратов и узелковых уплотнений, состояние лимфатических паховых узлов. Берут материал для микроскопии, а при необходимости и для посева на гонококки. Осматривают область заднего прохода ( гиперемия, гной и слизь в анальных складках).

После взятия мазков больной выпускает мочу в два стакана. Помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане как правило, свидетельствуют об изолированном поражении переднего отдела уретры (передний уретрит). При тотальной пиурии (высокий лейкоцитоз в обоих стаканах) необходимо выяснить ее источник (предстательная железа, семенные пузырьки, воспаление верхних мочевых путей). Если моча мутная при скудных выделениях из уретры или при их отсутствии, это может быть связано, как и помутнение только второй порции мочи, с нарушениями солевого обмена. В последнем случае легкое подогревание мочи и добавление к ней разведенной хлористоводородной кислоты устраняют помутнение.

Пальпация органов мошонки позволяет обнаружить инфильтра­ты, рубцы и спайки в результате имеющегося или перенесенного воспаления яичка и его придатка. Необходимо прощупать семенной канатик и установить, хорошо ли выявляются его отдельные составные части (семявыносящий проток, сосуды, оболочки), нет ли в нем инфильтратов, скопления жидкости и т. д. Этими мероприятиями ограничивается топическое обследование у больных свежими острыми и подострыми неосложненными уретритами. При торпидных, затянувшихся и хронических уретритах необходимо установить состояние предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез и взять для микроскопии их секрет, если нет противопоказаний в виде острых осложнений.

Без уретроскопии немыслимы квалифицированная диагностика и лечение уретритов, а также контроль за излечеиностью. Она выявляет патологию уретры даже тогда, когда при двухстаканиой пробе обе порции мочи чистые