Лечение рака щитовидной железы

Дифференцированный рак щитовидной железы

А. Хирургическое лечение. В большинстве случаев тотальная тиреоидэктомия, при наличии метастатического поражения регионарных лимфоузлов выполняют лимфаденэктомию и иссечение клетчатки шеи с лимфоузлами. Выбор метода хирургического лечения зависит от предыдущих курсов терапии, возраста, диференциации опухолей, степени распространенности заболевания, размеров опухолей.

Б. Радиойодтерапия может применяться как самостоятельный метод лечения при: неоперабельных формах заболевания; для дооперативного лечения с целью перевода заболевания из неоперабельной формы в операбельную и для послеоперативного лечения. За 6 недель до лечения отменяют гормонотерапию. Выбор оптимальной разовой активности (2800 – 3700 МБк) и ритма (большей частью 1 раз на 3 месяца) применения ¹³¹І проводится строго индивидуально.

В. Гормонотерапия.

Анапластический и медулярный рак щитовидной железы.

А. Хирургическое лечение. Тотальная тиреоидэктомия.

Б. Радиойодтерапия применяется в случаях опухолей и метастазов, которые способны к фиксации ¹³¹І.

В. Химиотерапия.

Г. Радиотерапия применяется в случаях, когда опухоль не накапливает ¹³¹І или стойкая к радиойодтерапии, в случаях неоперабельного рака, местно распространенных процессов с распространением на кровеносные и магистральные лимфатические сосуды. Облучают щитовидную железу, верхние загрудинные и надключичные лимфатические узлы, лимфатические узлы шеи с обеих сторон. СОД на щитовидную железу 60 Гр, на лимфатические узлы 50 Гр мелким фракционированием. ДГТ также используется при распространенных формах заболевания в комбинации с ¹³¹І-терапией в предоперационном и послеоперационном периоде. Возможно паллиативное применение ДГТ СОД 20 Гр.

Лучевая терапия метастазов щитовидной железы

Комбинированное лечение метастазов рака щитовидной железы включает два этапа: радикальную операцию и лечение метастазов с помощью ^l31I. Необходимым условием применения ^l31I является прекращение функции не удаленной части щитовидной железы (тиреоидэктомия).

Всем больным на первом этапе лечения проводят тиреоидэктомию. Через 3-4 недели после операции с целью прекращения функции остатков функционирующей ткани и лечения отдаленных метастазов больным назначают 2200-3000 МБк ^l31I. Через 3 мес. при сцинтиграфическом выявлении накопления йода в метастазах больным повторно назначают¹³¹І активностью 2700-3700 МБк.

Результаты лечения: улучшение состояния - 44%, ремиссия - 21%, прогрессирование - 15%, двухлетнее выживание - 20% пациентов.

Лучевая терапия множественных метастазов в кости.

Метастазируют в кости чаще рак молочной железы, гипернефроидный рак, рак легких, предстательной железы и др.

Применение только дистанционной лучевой терапии рационально лишь при одиночных метастазах, хотя при этом не исключено существование невыявленных и потенциальных метастазов.

Эфективна следующая комплексная лучевая терапия: радиофосфор и дистанционное гамма- облучение наиболее пораженных участков костей. Применение радиофосфора обосновано тем, что изотоп большей частью накапливается в костях.

При применении ³²Р терапевтической активностью 333-544 МБк в большинстве больных с множественным поражением костей уменьшается или прекращается боль, улучшается общее состояние, а у некоторых больных временно восстанавливается трудоспособность.

ДГТ одиночных метастазов проводят СОД 40-60 Гр РОД 2-3 Гр.

Результаты лучше при електронотерапии.

Классификация рака органов полости рта в системе ТNM.

T₀ — опухоль не определяется;

T_is - преинвазивная внутриэпителиальная карцинома, рак іn sіtu;

T₁ - опухоль или язва диаметром не более 2 см инфильтрует только слизистую оболочку;

T₂ - опухоль или язва диаметром более 2 см с началом инфильтрации подлежащих тканей;

T₃ - опухоль или язва с глубокой инфильтрацией независимо от размера (опухоли или язвы );

T₄ - опухоль распространена на соседние органы или прорастает в кость челюсти, мышечную ткань щеки или дна рта или мягкие ткани шеи. Опухоли твердого неба, распространенные к fossa pterygoіdeus и фиксирующие опухоли языка.

N₀ - лимфатические узлы не пальпируютя;

N₁ - увеличенные подвижные односторонние лимфоузлы;

N₂ - увеличенные подвижные двухсторонние лимфоузлы;

N₃ - фиксированные лимфатические узлы;

М₀ - отдаленные метастазы отсутствуют;

М₁ – имеются отдаленные метастазы;

Рак языка.

Стадия I T₁N₀M₀ — радиохирургический метод: опухоль удаляют и подводят радиоактивные иглы (см. рис..4.12). СОД 50 Гр, при мощности дозы 30-40 сгр/ч. Если хирургическое вмешательство не возможно, то проводят внутритканевую лучевую терапию СОД 60 Гр при мощности дозы 40 сгр/ч. Кроме гамма-терапии более эффективным является использование электронотерапии с энергией 10-15 Мэв, РОД 4 Гр, СОД 50-63 Гр.

Стадия II T₂N₀M₀ — радиохирургический метод: удаление опухоли и внутритканевая гамма-терапия (ВТГТ) СОД 55 Гр, а при невозможности хирургического вмешательства ВТГТ 65-70 Гр при мощности дозы 30-40 сГр/ч.

Стадия III T_1-3N₁M₀ — сочетанный метод: дальнедистанционная гамма-терапия (ДГТ) первичной опухоли и подчелюстных лимфоузлов (СОД 40-50 Гр, РОД 2-2,5 Гр), через 2-3 недели проводят ВТГТ. СОД от обеих методов составляет 65-70 Гр. На участок метастазов - СОД - 60-65 Гр, РОД - 2 Гр каждый день, полихимиотерапия.

Стадия IV T_0-4N₁M₁ — паллиативная ДГТ, полихимиотерапия.

Рак дна ротовой полости

Лечение рака дна ротовой полости в стадиях T₁N₀M₀ — T_1-3N₁M₀ начинают с дистанционной гамма-терапии СОД 20-30 Гр, РОД 2 Гр. Через 2-3 дня проводят внутритканевую терапию и доводят СОД от обеих методов до 70-80 Гр. Если внутритканевое облучение провести технически невозможно, то проводят ДГТ той же СОД. При использовании близкодистанционной рентгенотерапии СОД доводят до 60 Гр (РОД 4-5 Гр ), а при электронотерапии - СОД 50 Гр, РОД 4 Гр.

Рак слизистой оболочки щеки

Стадия I T₁N₀M₀, Стадия II T₂N₀M₀ — комбинированный метод: проводят хирургическое удаление первичной опухоли если ее поперечник не превышает 3 см и не прорастает в мышечную ткань, слизистую оболочку альвеолярного отростка или небную дужку. Послеоперационную ВТГТ проводят размещением радиоактивных источников вдоль операционного рубца. СОД 60-65 Гр (мощность дозы излучения 30-40 сгр/ч).

Стадия III T_1-3N₁M₀ — комбинированное лечение: ВТГТ СОД 70-75 Гр за 7-9 дней или ДГТ СОД 60-65 Гр. Через 2-3 недели проводят радикальное удаление лимфатических узлов подчелюстной области. Результаты лучше после электронотерапии (СОД 90-100 Гр, РОД 6-7 Гр.)

Стадия IV T_0-4N₁M₁ — паллиативная ДГТ, полихимиотерапия

Рак слизистой оболочки твердого неба

Во всех случаях, когда опухоль доступна для хирургического лечения, ее удаляют в пределах нормальных тканей и проводят ВТГТ СОД 50-55 Гр при мощности дозы 30-40 сгр/ч. После окончания лучевой реакции - радиоэпителиита (через 3-4 недели) удаляют подчелюстные и шейные лимфатические узлы с последующей ДГТ путей метастазирования.

Рак слюнных желез

Стадии:

1. T₁N₀M₀ — опухоль размером до 2см не распространяется на капсулу;

2. T₂N₀M₀ — опухоль размером 2-3см не распространяется на капсулу;

3. T_1-3N₁M₀ — опухоль поражает большую часть железы и прорастает в одну из окружающих анатомических структур - в кожу, мышцу, челюсть и др., одно или двухсторонние регионарные метастазы;

4. T_0-4N₁M₁ — большая опухоль прорастает несколько анатомических структур.

Лечение комбинированое: предоперационная ДГТ СОД 50-70 Гр, через 3-4 недели удаляют опухоль вместе с регионарными лимфоузлами, послеоперационная ВТГТ СОД 40Гр при мощности дозы 30-40 сГр/ч. В запущенных случаях - паллиативная лучевая и химиотерапия.

Злокачественные опухоли челюстей

Первичный плоскоклеточный рак челюсти сопровождается болью, увеличением кости, нарушением расположения зубьев и возможным их выпадением. Опухоль может распространяться на ткани дна полости рта. Лечение комбинировано: ДГТ на очаг СОД 45-60 Гр, РОД 2 Гр, а через 3-4 недели резекция соответствующей части нижней челюсти с удалением регионарных лимфоузлов, послеоперационная ВТГТ. СОД от обеих методов 75-80 Гр.

Остеогенные саркомы. Лечение комбинированное — предоперационная ДГТ, электронотерапия, протонотерапия, хирургическое вмешательство, послеоперационная лучевая терапия и полихимиотерапия (сарколизин, циклофосфан, винбластин, адриомицин, метотрексат). Лучевое лечение большими СОД 100-160 Гр на очаг мало эффективно. Прогноз плохой, 80-90% больных умирают в первые 2 года от метастазов в легкие. Пятилетнее выживание составляет 3-23% больных.