5.10. Групповая психосоциальная терапия психически больных

Групповая психосоциальная терапия представляет собой самостоятельное направление в лечении психических болезней, которое только в некоторой степени пересекается с разнообразными групповыми технологиями, применяемыми в психотерапии. Особенности групповой работы с психически больными связаны с акцентом на наиболее проблемных зонах функционирования пациентов, а именно сложностями социальной адаптации, нарушением социальных контактов и сетей, а также утратой навыков общения, взаимодействия и восприятия других людей. Эти навыки практически невозможно восстановить в процессе индивидуального консультирования, тогда как группа предлагает большой спектр социальных ситуаций и межличностных отношений. По­этому групповая психосоциальная работа наиболее полно отвеча­ет актуальной потребности в оптимизации общения и улучшения межличностного восприятия при различных психических расстрой­ствах.

Психосоциальный характер и цель группового процесса опре­деляет основной признак классификации таких групп. Как прави­ло, типология включает три-четыре вида. В досуговых группах, наи­менее интенсивных по степени вмешательства в психическое функ­ционирование участников, деятельность строится вокруг конк­ретных задач или форм проведения свободного времени, клубной работы. Обучающие группы сегодня все более распространены в терапии психических расстройств, поскольку их целью является развитие, создание и восстановление многих социальных и других способностей. Среди обучающих групп наиболее известны группы тренинга социальных навыков, а также психообразовательные группы, о которых будет сказано отдельно. Наиболее глубокое погружение в психологические проблемы осуществляется в психо­терапевтических или в более оптимальных для контингента пси­хически больных — консультационных группах, где затрагиваются внутри- и межличностные переживания участников. Для досуговых и обучающих групп главным является содержание групповом работы, тогда как для психотерапевтических и консультационных групп немаловажной целью выступает групповой процесс и личностное развитие участников.

Количество участников психиатрических групп, как правило, несколько меньшее, чем в классических психотерапевтических группах — от 5 до 10 человек. Критериями отбора пациентов м группу выступают показания и противопоказания для использования тех или иных методов психосоциальной работы с различными группами психически больных. По наблюдениям Н.Д.Семеновой, в работе с психически больными хорошо себя зарекомендовали диагностически гетерогенные группы, например соме тающие пациентов с психотической и непсихотической симптоматикой, а также группы, неоднородные по продолжительности болезни участников.

Оптимальная групповая работа обеспечивается, если удается представить разные модели поведения, чему способствует критерий гетерогенности. Групповая работа также рекомендована дли пациентов, находящихся на этапе посткризиса, когда психофармакологическая терапия уже оказала положительное действие и пациенты владеют собой, сохраняют правильное, упорядоченное поведение, могут осознавать свою болезнь. Другие критерии и трагивают противопоказания, например, относительно ограничения участия в групповой работе острых психотических больных, пациентов с выраженной степенью слабоумия, агрессивных и антисоциальных личностей, сверхтревожных и возбудимых па­циентов. Больные с острыми переживаниями также нуждаются в терапевтических мероприятиях иного рода.

Эффективным стилем ведения группы с психиатрическими пациентами является директивный подход, но в то же время силь­ный лидер должен быть не критикующим, а принимающим, под­держивающим. Психотехнические средства столь же разнообраз­ны, как и во многих других группах тренинга познавательной сфе­ры, коммуникативных навыков, самовыражения и личностного роста и в целом поддержания психологического и психического здоровья. Используются психогимнастические приемы, ролевые игры, элементы психодрамы, групповые дискуссии, тематические беседы, элементы арттерапии, релаксационные упражнения.

Как правило, позитивными результатами групповой психосоциальной работы являются, во-первых, возникновение и воспитание чувства солидарности, взаимного доверия, уважения; во-вторых, удовлетворение потребностей в общении и принад­лежности группе; в-третьих, развитие способности понимать меж­личностные отношения. Полезность групп для психиатрических пациентов состоит еще и в том, что они получают возможность проработать типичные проблемы, связанные с теми или иными симптомами психических расстройств, например проблемы вины, гнева, депрессии, страха. Решая эти проблемы, ведущий группы использует соответствующие технические приемы. Так, проблема 1вины преодолевается когнитивными техниками, объективирующими ситуации, которые провоцируют вину. Проблема депрессии снимается с помощью стимуляции самораскрытия, повышения самоуважения. Проблема страха преодолевается при исполь­зовании релаксации и в ролевых играх, а проблема гнева решает­ся посредством техник направленного отреагирования отрицательных эмоций.

Вместе с тем специфика проблем психического здоровья со­здает ряд трудностей в проведении групповой работы, что опять-таки предъявляет повышенные требования к мастерству ведущего. Согласно наблюдениям Н.Д.Семеновой, возможны осложнения в эмоциональной и когнитивной сферах. В частности, присутствует опасность эмоциональных перегрузок, тесных эмо­циональных контактов, аффективных взрывов у участников групп. Поэтому готовность к подобным эмоциональным реакциям, способность управлять процессом и проводить основную линию группы, направленную на развитие оптимального группового климата, являются важными навыками специалиста, осуществляющего ситовую психосоциальную работу. Следует учитывать и когнитивные особенности пациентов, прежде всего больных шизофре­нии, такие, как сложности восприятия и переработки информа­нт, нарушение внимания, медлительность мыслительных и других психических процессов, конкретное мышление. На этом пути необходимо достигать доступного уровня изложения информации, делать инструкции простыми и ясными, структурировать время, создавать у участников ощущение понятности и комфортности.

Терапевтическими принципами групп являются осторожное, но подлинное групповое общение, однозначность, понятность, спокойствие. Поскольку группы формируются из пациентов, в том числе с тяжелой симптоматикой, необходимо быть осторожными в соблюдении двух основных границ: близости—дистанции и актив­ности—пассивности. Так, слишком быстрое эмоциональное сбли­жение может вызывать страх, в то же время большая дистанция провоцирует все большую изолированность и отгороженность боль­ного. То же относится и "к активизации поведения пациентов — требования инициативности могут приводить к обострению бо­лезненного состояния, поэтому важно найти оптимальные гра­ницы стимулирования.

Другой круг проблем связан с возможными осложнениями в групповой динамике, препятствующими позитивному развитию группы. Хотя большинство проблем группового процесса свойствен­но любому типу групп, особенности взаимодействия психиатри­ческих пациентов могут послужить дополнительными факторами, угрожающими групповой целостности. Несколько моментов явля­ются особенно важными.

Агрессия уже упоминалась в качестве деструктивной силы, и в случае если участники с этой склонностью попали в психосоци­альную группу, необходимо продумывать способы реагирования на возможные вспышки. Так, приемы, изолирующие такого участника, могут сочетаться с принятием агрессии, объяснения ее природы, демонстрации приемлемых путей реагирования. Монополизация времени и внимания других участников — также часто встречающееся явление, причины которого различны, но в любом случае оно уводит группу в сторону и может привести к не удовлетворенности и даже конфликтам. Характерно, что для людей с психической патологией монополизация может быть как следствием тревожности и страха, так и демонстративности и стремления доминировать.

Сопротивление работе группы и ведущему проявляется в неповиновении, молчании и протестных реакциях относительно инициатив в группе. Как правило, оно означает активизацию психологических защит. Лучшими способами выйти из ситуации застраивания выступают попытки постепенного включения таких участников в процесс, отсутствие пристального внимания к сопротивлению. Кроме того, иногда легко ошибиться с определением си противления, так как замкнутые и аутичные пациенты включаются в работу с большим трудом. Существенно затормозить процесс работы могут также группировки, создающиеся в группе, поскольку объединение одних членов группы может привести к противостоянию другой ее части. Поэтому важно не допустить слишком тесных связей. Также в группах часто встречаются конф­ликты. Они могут быть связаны с особенностями восприятия дру­гих людей, отсутствием навыка эмпатии, возбудимостью членов групп.

С учетом всех особенностей, свойственных группам психиат­рических пациентов, специалистами разработаны определенные модели работы, способствующие созданию позитивного психосо­циального климата и развитию группового процесса. Одной из таких моделей является модель ядерной группы, предложенная Р.де Буссет для амбулаторных пациентов.

Начав работать с хронически психически больными, автор данной модели сразу же столкнулся с рядом серьезных про­блем. Большинство пациентов психиатрических служб оказа­лись весьма «трудными» для групповой работы — молчаливы­ми, отстраненными, недоверчивыми, плохо посещающими занятия, неспособными к формированию терапевтического альянса. Длительные периоды молчания, общая инерция и вре­менами психотические привнесения — все это выбивало поч­ву из-под ног ведущего. Необходимо было найти оптималь­ный вариант в плане приемлемых затрат личностных ресурсов ведущего, учитывая способность пациентов к социализации и развитию чувства принадлежности. Пациентам необходимо дать знания о себе, о своих интеракциях с другими, что будет спо­собствовать улучшению их социального функционирования. Этого можно достичь посредством такой групповой работы, в которой ведущий и пациенты движутся к установлению тера­певтического союза и групповой связности.

Группы функционировали в течение довольно долгого пе­риода времени, в течение которого в каждой из них была за­фиксирована спонтанно сформировавшаяся подгруппа из 4 —6 человек. Ее участники образовали некоторое «ядро» внутри каждой из групп, действующее как стабилизатор и катализатор для группы в целом. Пациенты, составившие «ядро», характе­ризовались тем, что регулярно посещали занятия, поддержи­вали связь друг с другом, были толерантны к «новеньким» и неуживчивым участникам, а главное — сформировали рабо­чий терапевтический союз с ведущим. Отношения между эти­ми участниками часто простирались и за пределы группы — встречи, прогулки и т.п. Когда кто-то из участников стационировался в психиатрическую больницу, другие его навещали. «Ядерная» группа, как и группа в целом, также была открытой — кто-то выходил из состава «ядра», кто-то вливался в его состав. Покидали ее прежде всего те члены, которые считали, что по­лучили определенную пользу от группы и вполне могут жить самостоятельно и независимо в обществе. Вливались же в «ядро» те, кто был к нему ближе, кто, подобно спутнику, вращался вокруг него. Стабильность и связность «ядерной» группы на­прямую зависела от ведущего.

В плане групповой динамики пациенты проходили через три стадии — от скептицизма и недоверия — к формированию ра­бочего союза — и далее к долговременным отношениям с ве­дущим и с одним или несколькими участниками. Все это спо­собствовало формированию «домашней атмосферы» в группе. Последнее было особенно важно, так как многие пациенты проживали одиноко, не работали, имели весьма ограничен­ные социальные контакты. «Ядерная» группа становилась для них некоей «семейной системой», где их слушали и слышали, где о них заботились.