5.5. Психотерапевтическая интервенция в психиатрии

Психотерапия в целом представляет собой эффективную тех­нологию психологического лечения, которая направлена на оздо­ровление человека. Сегодня этот лечебный метод вышел далеко за рамки психиатрии, в глубине которой он зародился. Психотера­пия направлена не только на восстановление нормального психи­ческого функционирования, но используется в гораздо более широком контексте больничных и внебольничных форм помощи, а также для содействия всестороннему развитию и совершенство­ванию личности. Естественно, что психотерапевтическое вмеша­тельство в проблемы психического здоровья сохраняет свои осо­бенности, затрагивающие как показания психологического воз­действия при психических заболеваниях различной симптомати­ки, так и свойственные той или иной методологии конкретные приемы и техники.

В отечественных исследованиях по психиатрии и психологии психотерапия рассматривается как система благоприятного лечеб­ного воздействия на психику, а через психику — на весь организм и поведение человека. Обобщенный характер данного определе­ния задает общие координаты психотерапевтического процесса через цепочку изменений. Возможно, менее поверхностным явля­ется понимание психотерапии, предложенное X. Стройка. Оно конкретизирует цели и характер этого воздействия: психотерапия – сознательный, планируемый процесс влияния на нарушения поведения, болезненные симптомы и структуру личности, который проис­ходит при эмоционально насыщенных психотерапевтических взаимоотношениях.

Поскольку объектом психотерапевтического воздействия может быть широкий спектр человеческих проявлений: психические функции, соматические состояния, поведенческие нарушения, личностные конфликты, то цели и предполагаемые результаты также ориентируются на большое разнообразие процессом происходящих в индивидууме. Методы психотерапии чрезвычано дифференцированы, избираются в соответствии с проблем­ной областью, но так или иначе, в процессе работы с клиента­ми или пациентами решаются три основные задачи, которые можно рассматривать одновременно в качестве основных мето­дов.

Во-первых, любой метод психотерапии основан на обеспече­нии психологической поддержки пациента. Эмоциональный ком­форт, принятие, внимание, способствующее открытому прояв­лению чувств и возникновению доверия, являются необходимой базой для продуктивных терапевтических взаимоотношений. Во-вторых, задачей психотерапии, как правило, является устране­ние дезадаптивного поведения и формирование адаптивных спо­собов реагирования. Этот принцип в полной мере относится к окончательной цели психотерапии при психических расстрой­ствах, поскольку адаптивность к окружающей среде входит в число главных критериев психического здоровья. Дезадаптивность В форме различных манифестаций болезни преодолевается, преж­де всего, на поведенческом уровне, но для успешного внешнего проявления необходимо добиться внутренней перестройки, лич­ностной вовлеченности, заинтересованности в позитивных пе­ременах. В-третьих, в ходе психотерапии происходит рост осоз­нания и самораскрытие, когда пациент начинает лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности и способности к росту.

Все психологические способы лечения имеют общие составля­ющие, среди которых можно выделить следующие:

1. клиент или пациент, т.е. человек, который страдает и ищет помощи;

2. терапевт, который обладает образованием и опытом для решения трудностей клиента;

3. теория, с помощью которой объясняется существо проблемы;

4. процедуры или техники, непосредственно связанные с тео­рией, но представляющие конкретные способы воздействия на ситуацию клиента;

5) отношение между клиентом и терапевтом, создающее благоприятную атмосферу, в которой лечебные воздействия становится наиболее эффективными.

Попытка классификации разновидностей психотера­певтического вмешательства приводит к столкновению часто взаимоисключающими подходами и невозможностью уни­фикации. Более или менее единодушная позиция существует от­носительно разнообразия организационного оформления методов, котором выделяются индивидуальные, групповые, а также иногда 1'гмейные формы психотерапии. При индивидуальной работе тера­певт является ключевым и единственным инструментом лечебного воздействия. К специалисту, осуществляющему психотерапию, предъявляются очень высокие требования, которые касаются его общего образования, узкой квалификации, лицензирования психотерапевтической деятельности, подтверждения прав на индивидуальное консультирование и терапию, личностных качеств. Групповые формы рабо­ты дифференцируются в зависимости от роли терапевта, ответ­ственности членов группы, характера групповой деятельности. Как правило, в психотерапии принято говорить о психотерапев­тических группах, отличных от групп самопомощи или терапевтических сообществ. При соблюдении ряда условий, в частности целенаправленном использовании групповой динамики, эффективность групповой терапии очень высока, поскольку группа является идеальным проводником благоприятного воздействия, и результате которого позитивное влияние многократно усиливается.

Психотерапевтическая группа — особая, специальным образом организованная группа, которая при соответствующем руководстве психотерапевта несет для ее участ­ников лечебный эффект в виде лич­ностного роста, снятия или смяг­чения болезненных симптомов.

Многочисленные групповые процессы, оказывающие терапевтическое влияние, определяются психотерапевтами исходя пре имущественно из психоаналитической и гуманистической позиций. Б.Сэддок перечисляет более 20 терапевтических факторов группы. В их числе:

• высвобождение — процесс осознания вытесненного матери ала, в частности болезненного переживания или конфликта, через переживание его вновь;

• принятие — чувство принятия другими членами группы, и которой учитываются различные мнения и отсутствует осуждение;

• согласованное подтверждение — подтверждение реальности путем сравнения своих собственных заключений с мнения ми других, что корректирует межличностные искажения;

• заражение — процесс, в котором выражение эмоций одним членом группы стимулирует осознание схожих эмоций у другою участника группы;

• корректирующий семейный опыт — процесс, при котором группа воссоздает семейные отношения для некоторых членом, которые могут проработать исходные конфликты психологически с помощью группового взаимодействия;

• идентификация — бессознательный защитный механизм включения характеристик и качеств другого человека в свою собственную личность;

• инсайт — сознательное понимание собственной психодинамики и симптомов дезадаптивного поведения, приводящее к cm изменению;

• проверка реальности — способность оценить объективно ок­ружающий мир, включая способность адекватно воспринимать себя и других членов группы;

• интерпретация — процесс формулирования лидером группы смысла или значения сопротивления, защит и символов, в результате чего пациент лучше представляет свое поведение;

- вентиляция — выражение подавленных чувств, идей или событии, демонстрация и раскрытие личных секретов, которые снимают чувства стыда или вины.

Кроме того, к терапевтическим факторам группы относятся эмпатия, альтруизм, сплоченность, вера в успех, обобщение, имитирующее поведение, множественный перенос, катарсис, совместное обучение, межличностное общение.

Типологии психотерапевтических направлений значительно разнятся. Так, за рубежом и в России долгое время использова­лись совершенно разные методы, что было знаком относительной автономности психотерапевтических школ. В СССР ведущими институтами психотерапии развивались такие методы, как личностно ориентированная (Б.Д. Карвасарский), эмоционально-стрессовая (В. Е. Рожнов), патогенетическая (В.Н.Мясищев), по­веденческая терапия. Существовало несколько крупнейших науч­но-практических школ гипноза и суггестии, гетеро- и аутогенной тренировки. При внимательном рассмотрении принципов и техник обнаруживаются явные параллели с западными моделями, напри­мер с гуманистическим подходом при личностно ориентированном консультировании, с психоаналитической и когнитивной терапи­ей в использовании трансовых состояний и включению дезадаптивного поведения в контекст жизненного пути и т.д.

В последние десятилетия наблюдается более очевидное сближение отечественной и зарубежной психотерапии. С тем или иным успехом импортируются современные модели, такие, как нейро-лингвистическое программирование, психодрама, имаготерапия, гештальттехнологии, психосинтез и другие. Возникают и совершенно новые интегральные методы, например мультимодальная терапия, подразумевающая работу на нескольких уровнях: уровне эмоций, когнитивном и поведенческом уровне. Попытка схема­тизации психотерапевтических направлений относительно объекта воздействия и цели представлена в таблице 6.

Таблица 6 Классификация психотерапевтических методов по целям

№ п/п		Цели	Методы
1		Понимание и осмысление симптоматики	Психоанализ, когнитивные методы
2	Катарсис и эмоциональная переработка		Психодрама, экзистенциальная терапия, гештальттерапия, биоэнергетика
3	Изменение поведения, тренировочные методы		Поведенческая терапия, обучающие тренинги
4	Изменение состояния сознания		Трансперсональная терапия, психосинтез, дзен-терапия, гипноз
5	Улучшение коммуникативных способностей		Трансактный анализ, ролевые игры
6	Работа с восприятием, представлением		Нейролингвистическое программирование, имаготерапия
7	Телесные изменения		Телесная психотерапия, дыхательные техники, психосоматическая терапия

Независимо от системы, которая непосредственно подвергается психотерапевтическому влиянию, общей целью интервенции является изменение познавательных процессов, эмоциональности и по ведения в проблематичных для личности областях. В целом успех психотерапии объясняется как особенностями личности и заболевания пациента, так и квалификацией, опытом психотерапевта. Однако при решении проблем психического здоровья в первую очередь учитывают клинический диагноз, поскольку многие виды психологической терапии показаны для одной группы нозологии, в то время как противопоказаны при других психических расстройствах. Вот, например, какие рекомендации содержатся в руководстве по психическим болезням X. Строцка:

1. при острой истерической симптоматике предпочтительна суггестия;

1. при вегетативных нарушениях — аутогенная тренировка;

2. при жизненных трудностях — «разговорная» терапия;

3. при фобиях — поведенческая терапия;

4. при характерологических нарушениях — гештальт тераппи

5. при расстройствах, связанных с семейными проблемами семейная психотерапия;

6. при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения — глубинно-психологические методы.

Приблизительная оценка и поверхностные предписания к ис­пользованию отдельных методов вряд ли могут быть единственно возможными при назначении психотерапии. Скорее всего, для эффективного вмешательства необходимо видеть за болезнью лич­ность, индивидуально обусловленные симптомы, особенности нервной системы, темперамент и свойственное каждому человеку психическое реагирование на болезнь, а также личностные ре­сурсы выздоровления. При выборе способа психологической ин­тервенции имеют значение длительность заболевания, наличие вторичных причин болезни, уровень осознания болезненных про­явлений и личностных конфликтов, мотивация пациента, его вера I! собственные силы. Важно оценить также психосоциальные фак­торы, играющие негативную роль, степень «выгоды», получае­мой от болезни. Как правило, прогноз психотерапии более благо­приятен, если психотерапевт прилагает усилия по раскрытию пси­хических ресурсов пациента, часто скрытых текущей болезнью.

Особая роль при более тщательной и тонкой оценке психоте­рапевтической линии принадлежит разработке дифференциальных показаний. Здесь самым значимым является определение одной из двух альтернативных и магистральных направлений психотерапии — раскрытие симптоматики для пациента и последующей работы по и вменению, или, напротив, щадящее обращение с симптомами, непроникновение и защита личностного гомеостаза. Для тех ме­тодов, которые ориентированы на раскрытие и выяснение при­чин приведшего к болезни конфликта, исключительно важна способность пациента к интроспекции (познанию себя), готовность к восприятию внутрипсихических процессов, к критической са­мооценке и ее вербализации, степень интеллектуальной диффе­ренцированность. В этом случае показаны радикальные методы, такие, как психодинамика, гештальттерапия, психодрама, глубинные групповые встречи. Наоборот, при необходимости ста­бильности и стойкости окружения, внутреннего равновесия используют потребность пациента в одобрении, внешние поведенческие методы и виды психотерапии, направленные на сохране­ние текущих взаимоотношений. Часто в таких случаях наиболь­шим лечебный эффект оказывает терапевтическая среда, общий климат принятия и поддержки существующего положения вещей.

Классической психотерапией достигнуты значительные результаты в лечении неврозов, психосоматических заболеваний и дру-1нн пограничных расстройств, когда ключевыми задачами являются формирование интенсивных и длительных отношений, перестройка личности, интенсивный поиск резервов. Эффект трансформирующей психотерапии представляется исключительно высоким. Однако гораздо больший интерес в области охраны психического здоровья представляют методы интервенции, которые, во - первых, адекватны ситуациям тяжелого психического дефекта, а во-вторых, применимы при состояниях острого кризиса. В обоих случаях роль психотерапевта в большей мере заключается в выбо­ре поддерживающих мероприятий, которые помогают либо ис­пользовать существующие и приоткрыть новые способности, либо снять острые переживания без радикальных личностных измене­ний и инсайтов во внутреннем мире пациента. Для более полного представления о возможностях частных методов в психиатричес­кой практике предлагаются иллюстрации терапии творческим са­мовыражением, поведенческой психотерапии и кризисной интер­венции.