5.4. Психофармакологическая терапия

В настоящее время наиболее эффективными являются психо­фармакологические методы лечения. С их открытием произошла революция в психиатрии, оказавшаяся беспримерной по соци­альным последствиям. Специалисты получили действенный инст­румент терапии, позволивший облегчить состояние сотням тысяч психически больных.

Первое из психотропных средств, получившее название ами­назин, было применено в психиатрии в 1952 г. Аминазин является представителем группы психотропных лекарств — нейролептиков, которые обладают антипсихотическим и сильным седативным (ус­покаивающим) действием, устраняют основные симптомы пси­хозов, такие, как психомоторное возбуждение и аффективное напряжение. Нейролептики, будучи наиболее действенными при тяжелых психотических поражениях нервной системы, также сни­мают бредовые, галлюцинаторные и кататонические симптоми. Подобное лечебное воздействие оказывают галоперидол, трифтазин, мажептил и другие лекарственные средства. Наиболее современным препаратом этой группы является азалептин (лепонекс), назначаемый больным при психомоторном возбуждении и для лечения бессонницы.

Другая группа лекарственных средств — транквилизаторы — была синтезирована несколько позже. Транквилизаторы нацелены на устранение тревоги, беспокойства, аффективного напряжения и нормализацию психопатоподобного поведения. В отличие от пре­паратов первой группы они оказывают менее интенсивное воз­действие, поэтому диапазон их применения очень широк: от до­полнительного средства при психотическом состоянии до основ­ного медикаментозного средства при невротических расстройствах. Среди транквилизаторов в отечественной психиатрической прак­тике наиболее широкое распространение получили феназепам, элениум и седуксен. Успокаивающий эффект некоторых препара­тов иногда сочетается с легким активизирующим действием (на­пример, грандаксина), чтобы не допустить снижения работоспо­собности.

Группа психотропных средств, направленных на устранение депрессии, угнетенного, тоскливого настроения и сопутствующей тревоги, получила название антидепрессанты. Показаниями для применения имипрамина (мелипрамина), например, является эндогенная депрессия с чувством глубокой тоски, заторможенно-стью, угнетением, а для назначения амитриптилина — тревожная репрессия. Большинство препаратов этой группы начинают действовать медленно — по прошествии несколько дней от начала приема. В последние годы антидепрессанты применяются также 1ля лечения навязчивых страхов и панических приступов.

Тимостабилизаторы являются специфическими препаратами, обладающими свойством предупреждать повторные фазы маниакально-депрессивных расстройств, и служат целям вторичной профилактики, т.е. предупреждения рецидивов. В основу наиболее известных видов тимостабилизаторов входят литиевые соедине­ния.

Психостимуляторы назначаются при астенических, мягких де­прессивных состояниях для получения кратковременного эффекта. Ноотропы (пирацетам) условно относятся к психотропным ве­ществам, поскольку повышают общую работоспособность и улуч­шают самочувствие, облегчают продуктивную деятельность мыш-II пия и памяти. Противосудорожные средства не относятся к психотропным препаратам, но применяются для профилактики су­дорожных припадков в противоэпилептической терапии (фено­барбитал).

Отдельную группу медикаментозных средств составляют пре­параты-корректоры (циклодол, паркопан). Их назначают для снятия побочных эффектов при приеме нейролептиков как средств наиболее интенсивной терапии. У части пациентов применение нейролептиков особенно на ранних стадиях болезни и в период длительного лечения в стационаре может вызывать серьезные по­бочные симптомы, например, напоминающие признаки болезни.

Паркинсона — скованность движений и тремор (дрожание) голо­вы и рук, замедленность движений, застывание лицевой мускула­туры. Иногда наблюдаются острые дискинетические реакции, та­кие, как повышение тонуса мышц одной стороны шеи и челюсти. Могут затрагиваться и мышцы глаз, вследствие чего они стано­вятся неподвижными или закатываются. Возможно появление су­хости во рту, временные нарушения зрения, запоры, уменьше­ние или, напротив, увеличение подвижности, увеличение массы тела. В этих случаях корректоры играют дополнительную, но нема­ловажную роль.

Как правило, внешние признаки побочных эффектов, напо­минающие паркинсоноподобные нарушения, никакой опасности для пациента не представляют, скорее это беспокоит окружаю­щих, однако другие осложнения вследствие употребления интен­сивных препаратов могут угрожать соматическому здоровью. Воз­можно падение артериального давления вплоть до коллапса, по­ражения печени и почек, нарушения в кроветворном аппарате, дерматиты. Тем не менее психотропные препараты характеризу­ются как достаточно щадящие способы лечения психических бо­лезней по сравнению с другими видами вмешательства в мозго­вые структуры. Кроме того, они являются самыми эффективными средствами: около 70 % тяжелых психотических больных испыты­вают очевидное улучшение. Считается, что антипсихотические препараты более эффективны при бреде, галлюцинациях, агрессивном или дурашливом поведении, расстройствах мышления и других позитивных симптомах, но менее эффективны при негативных симптомах, таких, как апатия, аутизм, безво­лие и притупление эмоций.

Действие психотропных лекарств изучено пока недостаточно. Предполагается, что психотропные препараты оказывают воздействие на нейромедиаторную систему. Эти вещества возбуждают активность рецепторов клеток головного мозга. К ним относятся дофамин, серотонин, гистамин, глутаминовая кислота, ацетил холин, норадреналин. Лечение антипсихотическими средствами и большой степени индивидуализировано, поскольку набор эффективно действующих препаратов различен для каждого больного, и часто, чтобы подобрать подходящую схему фармакотерапии, приходится пройти долгий путь проб и ошибок. Большинство лекарств доступны в таблетированном виде. Также используются и внутримышечные инъекции, например препаратов, имеющих пролонгированное действие. Одно из основных требований назначения психотропных средств заключается в том, что их применение должно производиться только по рецепту психиатра и под его постоянным наблюдением.

Внедрение средств психофармакологической терапии определило существенный прогресс в медицине и имело масштабные последствия. Во-первых, это способствовало повышению эф­фективности лечения больных, находящихся в психиатрических стационарах, уменьшению сроков их изоляции, развитию сети амбулаторной помощи. Многие первичные больные, попавшие в стационар с острыми проявлениями болезней, после курса лече­ния возвращаются в привычные социальные условия, а терапия продолжается в диспансерных формах. Даже тяжелобольные бла­годаря поддерживающему лечению постоянными, но малыми до­зами нейролептиков долгое время способны находиться в состоя­нии ремиссии. Пациенты с менее сложной симптоматикой с по­мощью антидепрессантов и транквилизаторов могут проходить лечение в условиях диспансерного наблюдения.

Во-вторых, успехи психофармакологии произвели значитель­ный социальный эффект: они привели к изменению социального статуса психических больных, улучшению внутрисемейных отно­шений людей с психическими нарушениями, развитию практик их интеграции в широкое сообщество. Произошла деинституциализация лечения психически больных людей. Однако этому позитивному процессу сопутствовали некоторые неблагопри­ятные результаты.

Деинституциализация — процесс, обозначающий переход к неин-ституциальным, внеклиническим формам лечения и ухода.

Социальные последствия применения психотропных средств широко обсуждались в США и Великобритании в 1960— 1970-е гг., когда вслед за высокой оценкой этих лекарств получили распространение идеи антипсихиатрического толка. Суть их сводилась к тому, что психически больные не являются больными на самом деле, а становятся таковыми в условиях закрытых госпиталей или ими признаются неугодные обществу люди. Подобные утвержде­ния доказывались в теориях Р.Лэнга и Т. Шаша. Действительно, Олагодаря фармакотерапии психические расстройства стали протекать в более стертых формах, зачастую незаметно для обывате-ци, и необходимость в изоляции оказалась трудно доказуемой. По приблизительным оценкам, сделанным в США, 90% пациентов, сорок лет назад помещенных в психиатрические больницы, сегодня живут в обычной для большинства людей социальной среде.

В результате закрытия психиатрических лечебниц и роспуска персонала многие бывшие пациенты пытались включиться в повседневную жизнь, ориентируясь на семейную поддержку, груп­пы встреч, клубы и некоторые другие формы социальной реаби­литации и психологической поддержки, находящиеся в процессе становления. Однако далеко не все смогли справиться с требова­ниями «нормального» сообщества: многие больные пополнили ряды бездомных, попрошаек, преступников. Среди делинквентных лиц установлен определенный процент душевнобольных. Так, по приблизительным оценкам, в крупных городах России люди с психическими нарушениями составляют 7% бомжей и до 10% осужденных за различные преступления. Вышесказанное подтвер­ждает положение, что психиатрия не может оставаться делом сугубо ограниченного числа профессионалов — медиков. Любая инновационная методика в психиатрии производит социальный эффект, поскольку затрагивает широкие слои населения. Это по­казывает необходимость работы с общественным мнением, пуб­личного просвещения и открытого обсуждения результатов ле­чения.