5.12. Социотерапия в психиатрических стационарах

Необходимость использования факторов социальной среды в лечении психических болезней наиболее отчетливо начала осо­знаваться в 1970-е гг. Социологи и психиатры, которые смогли выйти за рамки узкопрофессиональной компетенции фармакологиче­ской терапии, высказались за изменение практики пассивного ле­чения больных в изолированных, организованных по иерархиче­скому принципу психиатрических больницах. Альтернативой яви­лась социотерапия, которую можно рассматривать как метод ле­чения посредством социальной среды. Одно из наиболее подроб­ных определений этого термина предлагается немецкими автора­ми Г. Газельбеком и Э.Вульфом: социотерапия обозначает усилия по присоединению психически больных и лиц с психическими наруше­ниями с помощью ситуативных факторов к определенным социальным процессам в окружающей среде. Под такими усилиями подразумева­ются совместное проживание в естественных или искусственных группах с их динамическим воздействием, индивидуальным подбором занятий, стимулированием личности путем освоения новых интересов и видов деятельности и организационного оформления свободного времяпровождения.

Задачей социотерапии выступает создание в клиниках таких условий, которые максимально приближают окружающую обстановку и социальные отношения в психиатрических учреждениях к жизни в более широком сообществе и являются самостоятельным терапевтическим фактором. Помимо лечебного эффекта социальной среды в рамках психиатрических стационаров социотерапия подготавливает пациентов к жизни после выписки, спо собствует их интеграции в общество.

Хотя социотерапия имеет отношение к лечению внутри закрытых учреждений, применение этого метода может рассматривался и в поликлинических условиях, когда терапевтической средой становится обстановка диспансера, а кроме того, семейная и производственная атмосфера. Под социотерапией часто подразумевают терапию средой, а конкретной формой воплощения в рамках психиатрического учреждения считают терапевтическое сообщество.

Терапия средой основана на неоспоримом факте, что окружающая обстановка в физических и социальных характеристиках пространства обладает существенным влиянием на психологические состояние, а также на здоровье находящихся в ней людей. Поиммание этих взаимосвязей пришло из социологической критики организационной культуры учреждений закрытого типа: приютов, тюрем, психиатрических больниц. И.Гоффман назвал подобные учреждения тотальными институтами, т.е. институтами, абсо­лютно поглощающими индивида. Тотальные институты имеют много схожих черт, к которым относятся размеры и расположе­ние помещений, изоляция от внешнего мира, иерархия ролей, отгороженность пациентов от других обитателей, от дежурных и терапевтов, разделение по половому признаку, чрезмерное по­гружение в мир внутренних переживаний, депривация (лишение) впечатлений, стереотипный образ жизни. Все это приводит к воз­никновению типичных личностных изменений — несамостоятельности, пассивности, зависимости, аффективной деградации, инфантилизму, апатии, стереотипии, отсутствию планов и надежд, ухудшению способностей и навыков. Многие из перечисленных признаков добавлялись в картину психической болезни, например причислялись к симптомам шизофрении и свидетельствовали дополнительно в пользу психической патологии.

Госпитализм — комплекс вторич­ных психических изменений, воз­никающий вследствие негативно­го влияния средовых факторов закрытых лечебных учреждений.

Психические явления — ре­зультат длительной изоляции — получили название госпитализма. Его причины и особенности широко обсуждались как в зарубежной, так и в отечественной психиатрии. Терапия средой была предложена для профилактики госпитализма и институционализма. В общем смысле под термином терапевтическая среда понимают все то, что окружает больного — вещи, люди, процессы, события. Часть проблем изоляции решается лучшей организацией физического пространства, режима, распорядка дня, часть требует изменения соци­альных взаимоотношений внутри групп и коллективов больниц. Важно дифференцировать возможности терапии средой по степени их достижимости, применимости, реальности воплощения. Так, перенести уже существующие клиники ближе к месту жи­тельства пациентов или в черту городского пространства затруднительную, так же сложно перестроить здания и изменить архитектуру больниц. Однако покрасить стены в разные и более живые цвета, уютно оформить палаты, устроить уголки отдыха, цветник или зимний сад, сделать доступным телефон, отвести место для общения с родственниками — все это вполне можно выполнить, причем с привлечением самих больных. Подвластен изменению и режим дня, приближенный к обычному времяпровождению и к индивидуальным потребностям пациентов с возможностью раз­ного досуга и занятий в свободное от лечебных процедур время. Благоприятная терапевтическая атмосфера зависит от отноше­ния сотрудников клиники к пациентам. Если психиатры, психологи и другие высокопрофессиональные специалисты недоступ­ны для больных в смысле консультаций, доверительных встреч, бесед, обсуждения проблем пребывания в больнице, то говорить о терапевтическом климате невозможно. Младший медицинский персонал не всегда склонен понимать идеи терапии средой, а в условиях тяжелой и иногда опасной непосредственной работы с пациентами не может следовать принципам предоставления сво­боды и самостоятельности больным, создавать обстановку уваже­ния, доверия и искренней доброжелательности друг к другу. Еще И.П.Павлов считал необходимой перестройку взаимоотношений медицинского персонала с больными. По его словам, третирование психически больных со стороны медперсонала ложится до­полнительным тяжелым грузом на больные корковые клетки.

Особым ресурсом в терапии средой представляется пересмотр больничного режима и системы ограничений для больных. Со­гласно требованию снижения изоляции до возможного минимума в каждом учреждении могут быть разработаны свои меры, позво­ляющие пациентам не терять связей с окружающим миром. На­пример, пробные отпуска домой при длительном сроке госпита­лизации помогают сохранить ощущение семейной атмосферы, в то же время каждая мера должна выбираться в соответствии с индивидуальными показаниями. Участие в семейном празднике для отдельного больного во время отпуска может превратиться в психотравму, усиленную употреблением алкоголя и возбужденным поведением. В другом случае отказ от отпуска может ухудшить состояние, усилить депривацию, обидеть пациента.

Социотерапия часто связывается с профессиональными обязанностями психиатрического социального работника, с уровнем его компетенции и навыков организации в управлении больничной средой. Получение образования в области социальной работы, повышение квалификации, самообразование в клинической социальной работе существенно увеличивают вероятность успеха социотерапевтических мероприятий и укрепляют роль социального работника в стационарах как проводника терапевтической среды, знакомого с соответствующими технологиями, способно го нести ответственность за внутрибольничный климат.