5.9. Психосоциальная терапия

Психосоциальная терапия входит в структуру общей концеп­ции психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации в качестве начального этапа. Хотя общей задачей является восста­новление нарушенных психических функций в период болезни и после нее, отдельные виды психосоциальных воздействий отно­сятся непосредственно к терапевтическому уровню, например те виды, целью которых является преодоление симптомов начинаю­щейся болезни или создание препятствий возможным ухудшени­ям. Интенсивная терапия, как правило, осуществляется в клини­ческих условиях — в стационарном режиме, когда человек, пере­живающий психическое расстройство, является более или менее постоянным пациентом и участником всех лечебных мероприя­тий. Вместе с тем начало процесса психосоциальной терапии не обязательно совпадает с пребыванием пациента в больнице, при условии, если местные диспансерные центры обладают возмож­ностями по организации внебольничных форм помощи.

На этапе интервенции также возникает вопрос о соотношении психосоциального и биологического лечения. Биологическая те­рапия при очевидной ее необходимости в острых ситуациях, а также при хронических расстройствах практически никоим обра­зом не касается решения проблем социальной адаптации больно­го человека. Использование новых нейролептиков только увели­чивает потребность в психосоциальных воздействиях, поскольку благодаря фармакологическому лечению больные получают воз­можность жить в широкой социальной среде, но испытывают боль­шие трудности, потеряв многие социальные навыки. Современ­ное понимание предполагает необходимость как можно более ран­него начала психосоциальных воздействий, сразу после купиро­вания остроты состояния. Кроме того, признается важным условие их параллельного применения наряду с биологическим лече­нием.

Ученые НИИ психиатрии РФ, которым принадлежит автор­ство концепции психосоциальных воздействий и ее адаптация к реальным условиям жизни, определяют психосоциальную тера­пию как первоначальный и наиболее активный этап воздействия на личность больного и вмешательства в его социальную ситуа­цию. Большая роль при этом принадлежит специалистам, органи­зующим соответствующие мероприятия и проводящим целенап­равленные изменения в психосоциальной ситуации пациента, так как на этапе интервенции требуются наиболее интенсивные воз­действия профессионалов. Роль пациента также является важной, вместе с тем более активное участие больных ожидается на следу­ющем этапе, этапе восстановления. Понятно, что психосоциаль­ные вмешательства направлены на позитивные изменения, вмес­те с тем они не всегда представляют собой возвращение утрачен­ных ресурсов. На этой стадии можно говорить о психосоциальной терапии как развитии новых навыков личностного и социального функ­ционирования, которые в принципе не могли быть сформированы в ранние периоды жизни, и оздоровлении сложившихся в результа­те болезни способов восприятия себя и окружающего мира. Основ­ная цель психосоциального подхода — обеспечение равновесия между психической жизнью человека и социальными отношени­ями, влияющими на его жизнедеятельность.

Технологически это направление терапии представляет собой комплекс различных программ или, согласно терминологии И. Я. Гурович и его соавторов, психосоциальных модулей. К ним от­носятся тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, психообразовательные программы, обу­чение стратегии совладания с остаточными симптомами, а также семейная терапия, использующая проблемно-решающую, пове­денческую, психообразовательную техники. Характер и степень социальной дезадаптации показывает востребованность того или иного программного модуля. Вновь подчеркнем, что общей целью различных модулей психосоциального лечения является улучше­ние личностного и социального функционирования, что соответствует вторичной профилактике, предупреждению рецидивов.

В настоящее время все большее значение психосоциальная те­рапия приобретает в преодолении последствий первого психотического эпизода, все активнее развиваются психообразовательные группы, которые объединяют пациентов на этапе выхода из психотического состояния. Нетрудно представить, что человек, впер вые столкнувшись с нарушениями собственного психического функционирования, находится в ситуации ярко выраженной тре­воги, а иногда и панической неизвестности относительно того, что с ним происходит сейчас и что будет происходить дальше.

Позитивный и информированный выход из первого психотического эпизода во многом влияет на дальнейшую историю болезни, способствует привлечению личностных ресурсов и формированию адекватного отношения к болезненному состоянию.

Психосоциальные вмешательства оказывают влияние на сни­жение уровня госпитализации, повышение стабильности места проживания, а также на выраженность психопатологических рас­стройств, социальное функционирование, в том числе и в отно­шении трудоспособности, независимого проживания.

В частности, результаты психосоциальных воздействий могут быть оценены, исходя из нескольких критериев. Во-первых, этот вид терапии оказывает косвенное воздействие на клинические пока­затели, а именно выраженность психических расстройств в дина­мике, длительность ремиссий, частоту обострений и регоспитализаций. Во-вторых, непосредственно оказывается воздействие на социальное функционирование, индикаторами улучшения при этом выступают используемые социальные навыки и степень социального приспособления, трудоустройство, облегчение финансового бремени лечения. В-третьих, не менее важной становится оценка субъективной удовлетворенности пациента, т. е. его личностная ста­бильность, самооценка, качество жизни, уровень знаний о болез­ни, удовлетворенность лечением, общением, занятостью. Несмотря на то, что все критерии являются важными и имеют самостоятельное значение, в исследованиях была показана зависимость показателей субъективного опыта скорее от динамики клинических показателей, чем от показателей социального функционирования. Этот факт тем не менее не снижает значения мероприятий, направленных на улучшение социальной среды психически боль­ного, а только подчеркивает взаимосвязь всех трех критериев в биопсихосоциальной модели заболеваний.