5.13. Терапевтические сообщества как форма социотерапии

Наиболее полное выражение социотерапия нашла в идее терапевтического сообщества, оформившись в прогрессивную, актинную стратегию укрепления психического здоровья пациентом, находящихся на стационарном лечении. Некоторые исследован ли отрицают принадлежность терапевтических сообществ к лечебным методам и говорят лишь о значении сообществ как базо­вой атмосферы для фармакологической и психологической тера­пии. В самом деле, данный концепт не относится к традиционным и устоявшимся методам психиатрической практики, однако ши­рокие возможности терапевтического сообщества уже продемон­стрированы в западной психиатрии за более чем 40-летнюю исто­рию этого метода, предложенного впервые М.Джонсом. Первые шаги по его применению сделаны и в российской практике. При благоприятной политике здравоохранения этот опыт может быть значительно умножен. Как было показано, сам факт помещения в психиатрическую лечебницу не гарантирует того, что больничное окружение будет благоприятно воздействовать на пациента и на процесс лечения. Скорее наоборот, традиционная психиатриче­ская культура может оказывать антитерапевтическое влияние. По- этому терапевтические сообщества представляют собой попытку создать оптимальный для лечения климат.

В утрированном виде терапевтическая община в больничных условиях изображена в книге К. Кизи «Над кукушкиным гнездом».

«Теорию терапевтической общины я слышал столько раз, что могу рассказывать спереди назад и задом наперед — и что человек должен научиться жить в группе, прежде чем сможет функционировать в нормальном обществе, и что группа в со­стоянии помочь ему, показывая, где у него непорядок, и кто нормальный, а кто нет, общество само решает, а ты уж изволь соответствовать. И всякая там штука. Стоит только появиться новому больному, доктор сразу — на свою теорию, и поехали; только тут он, кажется, и бывает главным, сам ведет собрание. Рассказывает, что цель терапевтической общины — демокра­тическое отделение, полностью управляемое пациентами, их голосами, и стремится оно выпустить нас обратно на улицу, во внешний мир, достойными гражданами. Всякое мелкое не­довольство, всякую жалобу, все, что тебе хотелось бы изме­нить, надо высказывать перед группой и обсуждать, а не гно­ить в себе. И ты должен чувствовать себя свободно среди окру­жающих до такой степени, чтобы без утайки обсуждать эмоцио­нальные проблемы с больными и медицинским персоналом. Беседуйте, говорит он, обсуждайте, признавайтесь. А если друг что-то сказал в обычном разговоре — запишите в вахтенный журнал, чтобы знали врачи и сестры. Это не "стук", как выра­жаются на жаргоне, это помощь товарищу. Извлеките старые грехи на свет божий, чтобы омыться в глазах людей. И уча­ствуйте в групповом обсуждении. Помогите себе и друзьям про­никнуть в тайны подсознательного. От друзей не должно быть секретов.

Кончает он обыкновенно тем, что их задача — сделать отде­ление похожим на те свободные демократические места, где вы жили: пусть внутренний мир станет масштабной моделью большого внешнего, куда в один прекрасный день вам пред­стоит вернуться».

Действительно, терапевтические сообщества являются теоре­тически обоснованными конструкциями и характеризуются осо­быми принципами, целями, организационными формами и про­цессами. В их основе лежат следующие принципы. Во-первых, в терапевтические сообщества включается весь персонал, леча­щий и осуществляющий уход, взаимодействующий с пациента­ми: врачи, медсестры, психологи, социальные работники, трудотерапевты, физиотерапевты и другие специалисты. Во-вторых, в них входят также пациенты как активные участники терапевти­ческого процесса. В-третьих, сообщества образуются на опре­деленной физической базе с особыми институциональными и юри­дическими условиями, в которых живут пациенты, а именно в условиях с различной степенью закрытости, ответственности, понимания процесса лечения.

Сообщество — объединение людей, основанное на пространственной близости, частом взаимодействии с общими целями и интересами в совместной деятельности.

Говоря о сообществах, в целом следует признать менее формализованный характер подобных объединений, чем наблюдается в жестко организованных медицинских учреждениях. В сравнении с традиционной медицинской этикой, где отношения «врач-пациент» зависимы от статуса, власти и иерархии, терапевтикеские сообщества предполагают несколько иные отношения.

В качестве главных требований терапевтического процесса формулируются следующие задачи:

• устранение необоснованного ограничения прав и свобод пациента (необходимые запреты должны быть понятны пациентам);

• установление обмена информацией между врачами, медицинским и немедицинским персоналом и пациентами;

• принятие ответственности за лечение не только врачами, но и немедицинскими работниками, а также пациентами;

• создание терапевтической команды, представляющей пациентам модель общения и поведения, характеризующуюся взаимным уважением.

Этот комплекс задач способствует не просто эффективном излечению заболеваний, но и выздоровлению пациентов как индивидов, понимающих свои психические трудности и ограничения, участвующих в программе клинического лечения и в формировании плана психосоциальных воздействий, осознающих свои сохранные качества и старающихся соответствовать сложившемуся терапевтическому климату. Если пациенты имеют доступ к офи­циальной документации относительно своего заболевания, могут обсуждать психические и психологические проблемы с врачами и больными в индивидуальных беседах или в группе, то повышает­ся их включенность в лечебный процесс. Постепенно складывает­ся осознание ответственности за свое поведение и психическое состояние, развиваются самоконтроль и социальные навыки.

Снятие чрезмерно жестких запретов приближает обстановку к внебольничной, дает возможность реализовать принципы нормали­зации, избежать госпитализма и негативных влияний изоляции. Так, в большинстве западных психиатрических больниц уже давно пред­принимаются конкретные шаги к созданию комфорта и расшире­нию интимного пространства для пациентов, начиная с эргономи­ческого дизайна — разрешения пользования личными вещами, обо­рудования индивидуального пространства и заканчивая использова­нием «живых» наименований в названии отделений — «графы» и «графини», «герцоги» и «герцогини», или «Форстер», «Арнольд», «Блейк», «Теннисон». Подобные приемы представляют собой реаль­ное воплощение философии терапевтического сообщества.

Особые требования предъявляются и к персоналу терапевти­ческого сообщества. От администрации больниц и местных орга­нов здравоохранения в первую очередь зависят инициативы по его созданию, однако немалая роль принадлежит и тем, кто не­посредственно поддерживает функционирование сообщества. Пер­сонал должен следовать свойственным терапевтическому сообще­ству правам и обязанностям, поддерживать доброжелательную, доверительную атмосферу. Изменение четко регламентированно­го статуса специалистов может привести к размыванию сферы профессиональных обязанностей, субъективным переживаниям потери медицинской власти. Традиционная субординация отно­шений в психиатрических клиниках является не единственным препятствием на пути формирования благоприятствующей тера­пии социальной среды. Понятно, что терапевтическим сообще­ствам соответствует иная, отличная от «классических» больниц, рассчитанных на 2 — 3 тысячи пациентов, финансовая, управлен­ческая и лечебная культура.

Необходимыми организационными условиями терапевтических сообществ являются:

• достаточные размеры больничного пространства, в том числе и свободного;

• величина терапевтического сообщества (от 20 до 50 пациентов);

• стабильность терапевтической команды и ее укомплектован­ность различными специалистами;

• достаточно продолжительный период пребывания на лече­нии (от 6 недель);

- дифференциация терапевтических мероприятий (индивиду­альные беседы, групповые собеседования, общие собрания отде­ления, ролевые игры, телесная терапия, арттерапия и другие виды психотерапии).

Скорее всего, в условиях, в которых находятся большинство российских психиатрических стационаров, практически невоз­можно реализовать терапевтическое сообщество, хотя бы вслед­ствие чрезмерной перегруженности персонала. Врач-психиатр на­блюдает 25 пациентов, а один социальный работник взаимодей­ствует с целым отделением, т.е. с 50 больными. Однако переиме­новать отделение из гериатрического, шизофренического или отделения судебной экспертизы в более благозвучное представ­ляется вполне возможным, так же как и проводить управленче­скую политику по привлечению в штат психиатрических соци­альных работников.

Терапевтические сообщества показаны при многих заболева­ниях. Исключениями являются лишь стационарные отделения для больных с очевидными поражениями мозга при сильных наруше­ниях умственного развития, при потере основных психических функций, в острых психотических состояниях. Дж. Ричман пред­ложил описание терапевтического сообщества в отделении для психопатических больных одной из британских больниц.

Проведя антропологические наблюдения, он выделил це­лый ряд отличий «Форстера» отделения, в котором находились больные с психопатическими расстройствами личности, от дру­гих отделений: «Многие больничные правила были существен но ослаблены, уровень безопасности соответствовал отделению средней степени надзора. Отдельные палаты обыскивались с минимальной частотой, изоляция использовалась лишь в самых крайних случаях, в комнаты пациентов представители мед персонала обычно входили, предварительно постучав. Пациенты накапливали большое количество личных вещей, которые и других отделениях аналогичного режима положено было бы хранить под надзором медперсонала... Часть медбратьев и мел сестер считали, что отделение подрывает больничную дисциплину. Другие интерпретировали идеалы "Форстера" как потакание пациентам и принуждение медперсонала к немедленному удовлетворению любых их прихотей... Некоторые резюмировали свои впечатления, говоря, что "Форстер" — это "дискотека" всей больницы, тогда как другие отделения — "тоскливые" или даже "кладбища"... Ведущей ориентацией пациентов было поддержание "передового" статуса отделения. Так, "Форстер" стал первым отделением, где одна из комнат бы 11 переоборудована в вольер для волнистых попугайчиков».

Наряду с позитивными результатами в терапевтической сре­де были обнаружены некоторые негативные проявления, кото­рые ставили под сомнение оправданность такой формы лече­ния для пациентов с психопатиями. Одним из выводов стало утверждение о том, что пациенты склонны манипулировать особым положением отделения. Так, они изобретали опреде­ленные стратегии привлечения медицинского и общественного внимания для повышения своего статуса в отделении, больни­це и обществе.

Забравшись на крышу или возмутившись составом фрукто­вого салата, якобы нарушающим правила содержания пациен­тов, можно было добиться определенных моральных и офици­альных дивидендов. Подобные приемы использовались для по­лучения нужного диагноза при выписке или определенной уго­ловной статьи, они составляли «подпольный» дискурс пациен­тов.

Пример, предложенный Дж. Ричманом, показывает, что орга­низация терапевтического сообщества в качестве нетрадицион­ной формы взаимодействий внутри психиатрических стационаров должна быть серьезно продумана во избежание антитерапевтиче­ских последствий.

Воплощенное в удачном варианте, сообщество обладает нео­споримыми преимуществами, предлагая пациентам участие в ле­чебном процессе и ответственность за его результат. Таким образом, расширяется эмоциональный опыт безопасных и эффектив­ных личных контактов, формируется чувство принадлежности к Группе и защищенности.

Скорее всего, перспективы терапевтических сообществ будут все более благоприятными в связи с постепенным развитием небольших и малочисленных больниц с достаточным количеством врачей, медицинских сестер, психологов и социальных работников, что позволит с большим успехом реализовать принципы социотепиии.

Вышеприведенный анализ укрепляет положение социотерапии как самостоятельного лечебного метода в закрытых психиатрических институциях. Тем не менее идеология социотерапевтнческой интервенции во многом пересекается с реабилитационными технологиями, которые также делают акцент на роль среды, на нормализацию психически больных, их интегра­цию в общество, развитие их независимости и ответственного поведения.