5.2. Клиническое течение и лечение

Медицинский концепт клиническое течение, обозначающий закономерность динамики заболеваний, наиболее полно разработан в современной психиатрии для тяжелых психических болезней. А. В. Снежневский выделил пять вариантов клинического течения шизофрении: непрерывное, приступообразное, смешанное волнообразное, пароксизмальное. В других классификациях определяется прогредиентное течение с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики, характерное для шизофрении, и регредиентное течение со снижением симптоматики и компенсацией состояния, имеющее место при реактивных психозах.

Сложным вопросом является вопрос об исходе психического заболевания, возможные варианты которого определяются как выздоровление, ремиссия с дефектом, переход в хроническую форму, смерть. Граница между первыми двумя выражена неявно, в обоих случаях констатируют сохранение некоторых личностных изменений с хорошей адаптацией к окружающей среде и вероятной способностью к трудовой деятельности. Хронически протекающая болезнь приводит к длительному вынужденному пребыванию в психиатрических лечебницах. Летальный исход бывает редко свя­зан с основным заболеванием, хотя встречаются смертельные формы шизофрении, нервной анорексии и других, но гораздо чаще причиной смерти выступают завершенные суициды, несчаст­ные случаи.

По свидетельству Э. Фуллер Торри, при шизофрении подтверж­дается «правило четверти», согласно которому прогноз заболевания через 10 лет выглядит так: полностью выздоровели — 25 %, состоя­ние значительно улучшилось, относительно независимы — 25%, состояние улучшилось, но требуется уход — 25 %, состояние не улучшилось, госпитализация — 15%, летальный исход — 15%.

Вторым компонентом клинического комплекса является собственно клиническое лечение, которое имеет первостепенное зна­чение в терапевтической логике современной психиатрии. Речь идет о том, как воздействовать на психическую болезнь, проявленную на индивидуальном уровне, в рамках стационарных уч­реждений психиатрического профиля или в амбулаторном режи­ме для того, чтобы в конечном счете вылечить человека.

На протяжении всего XX в. шел процесс формирования ос­новных методов психиатрического вмешательства, главными из которых являются соматотерапия или биологическая терапия, пси­хотерапия и социотерапия. Значимость и применимость этих методов различна в зависимости от нозологической проблематики. Эффективность терапии тяжелых психических больных соотно­сит сегодня почти исключительно с медикаментозным лечением, что не всегда оправданно. Так, не уделяется должного внимания психосоциальной терапии. Вместе с тем ухудшение навыков социальной адаптации у больных психозами, эпилепсией и слабоумием требует целенаправленных усилий по созданию помогающей среды.

При исследовании шизофрении пациентам, выписанным из клиники, в течение года предлагался один из четырех режи­мов поддержки: 1) только плацебо (псевдолекарство, не ока­зывающее на организм никакого физиологического воздей­ствия); 2) плацебо к поддерживающая психотерапия; 3) только лекарства; 4) лекарства и поддерживающая психотерапия.

Через год процент повторно госпитализированных составил:

Лекарства и психотерапия 26 %

Только лекарства 33 %

Плацебо и психотерапия 63 %

Только плацебо 72 %'

В случае шизофрении роль психотерапии незначительна по срав­нению с фармакологическим лечением. При других нарушениях психического здоровья — депрессивных расстройствах, неврозах и кризисных состояниях — психотерапия оказывается наиболее адекватной. Таким образом, роль соматотерапии, социотерапии и психотерапии различна в зависимости от степени поражения био­логической, психологической и социальной систем пациента.

Началом работы с индивидуальным случаем служит составле­ние терапевтического (психиатрического) плана лечения. Напри­мер, в психиатрических клиниках Германии для большинства кли­нических случаев сегодня принято брать за основу интегративный терапевтический план.

Интегративный терапевтический план — индивидуально адап­тированная модель терапевтических, поддерживающих и компенси­рующих мероприятий, которые соответствуют клиническому диагнозу и картине болезни, личностному статусу и социальным услови­ям заболевшего.

Многомерная обусловленность психических расстройств тре­бует необходимости проведения лечения на разных уровнях. Вы бор видов терапии основан не только на четко поставленном диагнозе, но и на углубленном соматическом обследовании, описании психопатологического статуса, уточненной истории болез­ни, а также оценке психосоциальной ситуации больного, степе ни его социальной интеграции, анализа межличностных отношений. Соответственно в плане лечения предусматривается определенный порядок расположения симптомов и социальных проблем клиента, а также первоочередность и характер терапевтического воздействия на них.