2. Эпидермолиз буллезный дистрофический генерализованный немутилирующий

Заболевание сходно по клинической картине с предыдущей формой. Отличием является более легкое течение, отсутствие поражения слизистых оболочек, некоторое облегчение течения заболевания в старшем возрасте (редкие и все более легкие рецидивы высыпаний, рубцевание, как правило, не приводит к мутиляциям).

2. Эпидермолиз буллезный дистрофический локализованный(Gedde-Dahl)

При этой форме БЭ начало заболевания также в первые дни жизни больного, появляются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, которые располагаются относительно локализованно в местах максимального трения и давления кожи (кисти, стопы, локти, колени). В зоне пузырей, особенно рецидивирующих в прежних местах поражений, развивается атрофия, милиумоподобные кисты, но эти изменения менее выражены, чем при генерализованном варианте.На ладонях и подошвах возможен ограниченный кератоз. Часто встречается дистрофия ногтей. Зубы, как правило, не поражаются. Из слизистых в основном страдает ротовая полость, но поражения протекают легко.

Инверсный вариант заболевания характеризуется локализованными высыпаниями в складках кожи, исходом является легкая атрофия, не сопровождающаяся, как правило, синдактилиями, контрактурами. Однако поражение слизистых оболочек может быть более тяжелое, чем при форме Аллопо-Сименса из-за выраженного рубцевания, приводящего уже в раннем детстве к укорочению языка, функциональной микростомии, а вболее позднем возрасте — к стриктурам пищевода. В раннем детском возрасте прогноз проблематичен из-за возможных осложнений. Во взрослом состоянии течение болезни облегчается, наступают длительные ремисии.

Дифференциальный диагноз

У детей наследственный буллезный эпидермолиз следует дифференцировать от врожденной буллезной ихтиозиформной эритродермии, эпидемического стафилококкового пемфигоида, сифилитического пемфигоида новорожденных, энтеропатического акродерматита, от врожденной эритропоэтической порфирии, недержания пигмента. Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия — наследственное заболевание, передающееся как аутосомно-рецессивно, так и аутосомно - доминантно. Проявляется при рождении или в первые недели жизни ребенка в виде универсальной эритемы, выраженного ихтиозиформного гиперкератоза. Буллезные высыпания возникают на коже туловища и проксимальных отделах конечностей без связи с механическим раздражением. Симптом Никольского отрицателен. Рубцевания не наблюдается. Относительно часто наблюдается ладонно-подошвенный кератоз. Слизистые оболочки не страдают. Как правило, нарушается общее состояние ребенка: вялость, слабость, плохой аппетит, повышение температуры тела.

Гистологически буллезная форма ихтиозиформной эритродермии характеризуется внутриэпидермальными акантолитическими пузырями и дискератозом, что гистологически очень напоминает доброкачественную семейную пузырчатку Гужеро - Хейли - Хейли. Эпидемический стафилококковый пемфигоид новорожденных вызывается патогенными стафилококками, поражает детей первых недель жизни. Проявляется остро возникающими пузырями на эритематозном основании, локализующимися преимущественно в складках кожи, но при прогрессировании заболевания могут поражаться все участки кожи. Содержимое пузырей серозно-гнойное. Резко выражен симптом Никольского. Общее состояние тяжелое за счет интоксикации, повышения темепературы тела, нарастает анорексия, падение веса ребенка. Наиболее тяжелой формой этого состояния является эксфолиативный дерматит, впервые описанный Риттером фон Риттерсгаймом в 1878 году. В настоящее время считается, что этот стафилококковый процесс может поражать кожу новорожденных детей и детей раннего детского возраста. В западной литературе его называют Staphylococcal Scalded Skin Syndrom (SSSS). На коже появляется сливная эритема с гигантскими вялыми пузырями с серозно-гнойным содержимым. Пузыри быстро эрозируются, оставляя обширные поверхностные эрозии с обрывками эпителия по краям. Симптом Никольского резко выражен. Клиническая картина может напоминать токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Наиболее важным дифференциальным критерием является гистологическое исследование: при SSSS-пузыри образуются под роговым слоем, тогда как при синдроме Лайелла — на уровне базального слоя эпидермиса, при буллезном эпидермолизе — на различных уровнях базальной мембраны без воспалительного инфильтрата в дерме.

При сифилитическом пемфигоиде новорожденных пузыри располагаются преимущественно на ладонях и подошвах, не связаны с травмой кожи. В их серозном содержимом можно обнаружить бледную трепонему. В клинической картине присутствуют другие признаки раннего врожденного сифилиса. У матери и ребенка положительны серологические реакции на сифилис.

Энтеропатический акродерматит — относительно редкое системное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Развивается преимущественно у детей грудного и раннего детского возраста, а иногда и у взрослых вследствие дефицита цинка в организме за счет нарушения его всасывания в желудочно-кишечном тракте. Обнаружена генетическая связь заболевания с HLA 28. Предполагается Х - сцепленное наследование. В последние годы у больных ЭА обнаружены иммунные сдвиги (дефицит IgA, IgG, снижение хемотаксиса и фагоцитирующей активности лейкоцитов). Основными симптомами являются кожные высыпания, алопеция и диарея. Сыпь полиморфна, может располагаться по всему кожному покрову, но наиболее характерным является первоначальное появление сыпи периорифициально (вокруг рта, носа, глаз, перианально), на локтях и стопах, затем — в области коленных и локтевых суставов, в крупных складках, на ягодицах. Вначале возникают эритематозные, везикуло-пустулезные или буллезные высыпания, которые сливаются в обширные очаги поражения, эрозируются, мокнут, затем могут покрываться серозно-гнойными корками. Постепенно острые экссудативные процессы сменяются подострым воспалением, очаги инфильтрируются, покрываются слоистыми корко-чешуйками, клинически могут напоминать псориаз. В большинстве случаев у больных выражен блефарит, конъюнктивит, стоматит. Характерны дистрофии ногтей и волос, выпадение волос на голове, бровях, ресницах вплоть до тотального облысения. Обычно у этих больных резко выражена диарея, которая может приводить к истощению детей. Для подтверждения диагноза определяют содержание цинка в сыворотке крови (N=13,8 – 23,0 ммоль/литр), показатели которого при энтеропатическом акродерматите резко снижены. Диагноз также подтверждают гистологически: в эпидермисе обнаруживают межклеточный отек, супрабазальные полости. В дерме — отек, периваскулярные гистиоцитарные инфильтраты в верхней ее части.

Врожденная эритропоэтическая порфирия — редкое аутососмно-рецессивное заболевание, приводящее к нарушению обмена порфирина. Уропорфирин-1 накапливается в костном мозге, эритроцитах, плазме, коже, зубах, что приводит к развитию анемии,

фотосенсибилизации кожи, эритродонтии. В моче обнаруживают большое количество уропорфирина -1, в кале — копропорфирина-1. Основной клинический признак заболевания — резкое повышение чувствительности кожи к солнечным лучам (УФО-спектру). Максимально страдают открытые инсолируемые участки тела, где развивается эритема, везикуло-буллезные сыпи, иногда с геморрагическим содержимым. При их вскрытии образуются глубокие эрозии и язвы, приводящие к рубцеванию, дисхромии, телеангиоэктазиям, милиумоподобным кистам. При повторных инсоляциях на прежних местах возникают рецидивы высыпаний, постепенно приводящие к тяжелым рубцовым осложнениям, вплоть до мутиляций. У больных наблюдается красноватое окрашивание зубов, темно-красный цвет мочи. Гистологически характерно образование субэпидермальных пузырей, небольшая воспалительная инфильтрация в дерме.

Недержание пигмента — редкая врожденная экто - и мезодермальная дисплазия, наблюдающаяся в основном у девочек (97 %), изредко — семейная. В своем развитии заболевание претерпевает ряд переходных состояний, проявляющихся различными высыпаниями — от эритемы, везикуло-буллезных элементов, гиперкератоза с веррукозными разрастаниями до пигментации, напоминающей брызги грязи. Мелкие внутриэпидермальные пузыри могут существовать несколько недель, прежде чем появится типичная картина недержания пигмента. Общее состояние не нарушается. В периферической крови и пузырях отмечается высокая эозинофилия. Поражение кожи нередко сочетается с различными аномалиями развития органа зрения, ЦНС, костей, зубов.

У взрослых наследственный буллезный эпидермолиз необходимо дифференцировать от приобретенного буллезного эпидермолиза, обычной акантолитической пузырчатки, пемфигоидов, герпетиформного дерматоза Дюринга, синдрома Лайелла, буллезного варианта многоформной экссудативной эритемы, буллезной формы мастоцитоза.

Приобретенный буллезный эпидермолиз представляет собой относительно редкое аутоиммунное заболевание неясной этиологии (может быть паранеопластическим синдромом), приводящее к выраженным рубцам на коже и слизистых оболочках. Патогенетически заболевание связано с отложением в зоне базальной мембраны IgG и С-3 фракции комплемента и наличием иркулирующих в крови IgG-антител против проколлагена 7 типа, содержащегося в плотной пластинке базальной мембраны. Заболевание сходно по локализации и клиническим проявлениям с дистрофическим буллезным эпидермолизом и с буллезным пемфигоидом. Но оно не является наследственным, поражает только взрослых людей. Обычная (акантолитическая) пузырчатка не встречается в детском возрасте. Для дифференциальной диагностики проводят цитологическое, гистологическое и иммунофлюоресцентное исследование (см. «Истинная акантолотическая пузырчатка»).

Пемфигоиды (буллезный и рубцующий), как и обычная пузырчатка, встречаются преимущественно в старшем и пожилом возрасте. Пузыри не провоцируются травмой. Диагноз подтверждается иммунофлюоресцентным методом (отложение IgG в области базальной мембраны).

Герпетиформный дерматоз Дюринга отличается от большинства форм наследственного буллезного эпидермолиза наличием выраженного зуда и полиморфизмом высыпаний, но может иметь клиническое и гистологическое сходство с герпетиформным вариантом простого доброкачественного буллезного эпидермолиза. При дифференциальной диагностике этих патологий следует учитывать роль травмы в появлении пузырей при буллезном эпидермолизе, часто встречающиеся гиперкератоз и гипергидроз ладоней и подошв, отсутствие иммунных феноменов, свойственных герпетиформному дерматозу Дюринга (отложение IgA в области базальной мембраны).

Синдром Лайелла — приобретенное, а не врожденное заболевание, представляющее собой особую наиболее тяжелую форму токсикодермии (чаще медикаментозной), которая начинается остро и протекает тяжело с высокой лихорадкой. На коже доминирует сливная эритема и отслойка всего некротизированного эпидермиса на гигантских площадях кожи. Аналогичному поражению могут подвергаться слизистые оболочки. В крови выражен лейкоцитоз с лимфопенией, отсуствуют эозинофилы; как правило, наблюдаются тяжелые водно- электролитные нарушения.

Дифференциальная диагностика врожденного буллезного эпидермолиза и тяжелой формы полиморфной экссудативной эритемы (синдром Стивенса - Джонсона) не представляет трудности, так как этот синдром характеризуется бурным началом с выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, преобладанием в клинической картине тяжелых буллезных поражений слизистой оболочки рта, гениталий, носа и кожных покровов. Появление пузырей не связано с травмой, они возникают на месте двухконтурных синюшных отечных пятен и папул. Заболевание имеет инфекционно-аллергический патогенез, связано с герпетической, стрептококковой и другими видами инфекций, а также введением некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и пр.).

Буллезная форма мастоцитоза — чрезвычайно редкая форма пигментной крапивницы. Даже при наличии характерных высыпаний (пигментные пятна, папулы) и положительной «эректильной» пробы (пробы Унна) наличие пузырей требует гистологическое подтверждение диагноза (специальная окраска на тканевые базофилы — тучные клетки).