Глава 9.
Аутоиммунные дерматозы
Вступление
Аутоиммунные дерматозы представляют собой группу редких болезней, при которых в организме вырабатываются антитела к различным компонентам кожи, слизистых оболочек или других тканей тела. Возникающие при этом воспаление и повреждение тканей развиваются либо в результате активизации комплемента антителами, соединенными со своими лигандами, непосредственно in situ, то есть в том самом месте, где произошла эта реакция, либо в связи с отложением комплексов антиген-антитело в частях тела, расположенных в отдалении от точки их взаимодействия.
Большинство наиболее часто встречающихся заболеваний можно разделить на две группы. Первая - группа пузырчатки и пемфигоида (заболеваний, сопровождающихся образованием волдырей), ее патогенез обусловлен образованием антител, направленных либо против межклеточных компонентов эпидермиса, либо против антигенов базальной мембраны кожи или слизистых. Вторая - это красная волчанка, при которой образуются антиядерные (антинуклеарные) и некоторые другие антитела, вызывающие поражение многих систем организма, что выражается не только в кожных проявлениях, но также и в ряде других синдромов, в частности полиартрита, гемолитической анемии, гломерулонефрита и гипертермии.
Пузырчатка / пемфигоидный комплекс
Эта группа заболеваний включает: листовидную пузырчатку, обыкновенную пузырчатку, вегетирующую пузырчатку, эритематозную пузырчатку и буллезный пемфигоид. У собак описаны случаи всех этих заболевания, у кошек же - не встречаются вегетирующая пузырчатка и буллезный пемфигоид. Патогенез болезней из группы пузырчаток обусловлен образованием антител к белкам, которые связаны с плакоглобином, являющимся компонентом как десмосом, так и адгезивных соединений9 (входящих в состав клеточных оболочек) - ???
Оба этих межклеточных соединения играют важную роль в осуществлении связи между отдельными кератиноцитами. В результате взаимодействия антитела с лигандом нарушается то структурное и функциональное единство, которое обеспечивается этими соединениями, что приводит к утрате сцепления между кератиноцитами. Возникает акантолиз, который и предопределяет собой формирование волдырей. Клетки акантолиза всегда присутствуют в везикулах и буллах, которые обусловлены листовидной пузырчаткой, и их часто можно обнаружить при цитологическом исследовании материала, полученного при аспирации содержимого этих клеточных элементов (тест Tzank'a). Утрату связи между кератиноцитами можно продемонстрировать при помощи теста Никольского, при котором некоторое усилие, сдвигающее слои кожи относительно друг друга, способствует образованию эрозий. Применение и интерпретация этих двух методик может дать ключ к постановке правильного диагноза.
При буллезном пемфигоиде антитела образуются к элементам базальной мембраны. Отложение антител приводит к распаду дермо-эпидермальных связей и к формированию везикул. Акантоциты, однако, при этом не обнаруживаются. В целом, эти состояния характеризуются временным образованием волдырей, которое сопровождается появлением распространенных, часто симметрично расположенных эрозий и язв, образованием корок, шелушением и депигментацией кожи. Диагноз пузырчатки можно поставить на основании данных анамнеза, осмотра и лабораторных данных, включая гистопатологическое и иммунофлюоресцентное исследование биопсийного материала.
__________________________
9 В отечественной гистологической литературе различные виды связей клеток между собой классифицируются так: простое межклеточное соединение, плотное м/кл соединение, десмосома и щелевидное (или нексус). Адгезивного соединения в этом перечне нет. Судя по описанию особенностей каждого из видов - вероятно, речь идет о плотном соединении. Но точно судить может только специалист, из-за чего термин adherans junction переведен дословно. - Прим.пер
Листовидная пузырчатка
Это наиболее часто встречающееся заболевание из группы пузырчаток.
Акантолиз, который приводит к формированию везикул, происходит под роговичным слоем эпидермиса. Первичные элементы, как правило, носят преходящий характер, и болезнь представляет собой везикуло-булезный или пустулезный дерматит со вторичными эритемой и шелушением, образованием корок и эрозий. Может отмечаться алопеция; часто присоединяется вторичная инфекция. Наличие эпидермальных венчиков может быть обусловлено либо пиодермией, либо является проявлением лежащего в основе аутоиммунного заболевания. Обычно поражается только кожа, вовлечение в патологический процесс кожно-слизистой каймы и слизистой ротовойполости отмечается „редко. В целом, кожные элементы сначала появляются в области морды и на ушных раковинах и располагаютсясимметрично (411 - 416). При поражении мякишей лап отмечается их гиперкератоз. Эпидермис может отслаиваться и шелушиться. В отдельных случаях единственным, проявлением заболевания служитналичие кожных элементов в области дистальных участках конечностей. Бывает, что процесс охватывает очень небольшую часть тела, например, ушную раковину (417). На вентральной поверхности ушной раковины обычно легко обнаружить первичные элементы (418). Как правило, листовидная пузырчатка развивается постепенно и не сопровождается системными проявлениями, даже несмотря но то, что отмечаются случаи генерализованного поражения (419 - 421). У кошек это заболевание встречается редко (422 - 424), при этом у них может пропасть аппетит и повыситься температура.
Листовидная пузырчатка характеризуется:
Постепенным началом и редким наличием системного поражения.
Наличием преходящих первичных элементов - везикул.
Распространенными вторичными изменениями.
Дифференциальный диагноз включает:
Демодекоз.
Поверхностную пиодермию.
Подкожный пустулезный дерматоз.
Дерматоз, обусловленный недостатком цинка.
Дерматофитию.
Актинический дерматит.
Грибовидный микоз.
Диагноз устанавливают на основании:
Данных анамнеза и клинических проявлений.
Наличия везикул.
Положительного теста Tzank'a.
Положительного симптома Никольского.
Гистопатологического исследования биопсийного материала.
Прямой иммунофлюоресценции или пероксидазо/иммунопероксидазного окрашивания.
Рис. 411. Листовидная пузырчатка. В большинстве случаев кожные
элементы появляются в области морды. У этого помесного колли ограничено поражена небольшая ее часть.
Рис. 412. Листовидная пузырчатка. У этого короткошерстного пойнтера воспаление выражено в большей степени. Обратите внимание на эритему кончика носа и на сформировавшуюся депигментацию.
Рис. 413 и 414. Листовидная пузырчатка. Более обширные элементы листовидной пузырчатки часто располагаются симметрично. Бриар с симметричным поражением морды, распространившимся вплоть до периорбитальной области.
Рис. 415 и 416. Листовидная пузырчатка. Изъязвление, образование корок и депигментация ноздрей и кончика носа немецкой овчарки, сопровождающиеся образованием язвы в области кожно-слизистой каймы влагалища.
Рис. 417. Листовидная пузырчатка. Бывает, что поражение кожи, как у этого уиппета, ограничено ушной раковиной. Выраженное образование корок, которое является обычным следствием формирования везикул.
Рис. 418. Листовидная пузырчатка. Первичные элементы листовидной пузырчатки весьма нежны и недолговечны; с большей вероятностью их можно обнаружить в местах, трудно доступных для самоповреждения, таких как внутренняя сторона ушной раковины и участки междумякишами лап. На рисунке изображен первичный кожный элемент на ушной раковине собаки.
Рис. 419. Листовидная пузырчатка. Распространенная алопеция,шелушение кожи и образование корок у лабрадора.
Рис. 420 и 421. Листовидная пузырчатка. У этой таксы образованиемножественных очагов алопеции сопровождается гиперпигментацией и
образованием корок. На увеличенной фотографии видны очагиэритемы, которым сопутствуют алопеция и коркообразование. (Рис.любезно предоставлен D.W. Scott).
Рис. 422 - 424. Распространенная алопеция и образование корок умолодой домашней длинношерстной кошки, обусловленныелистовидной пузырчаткой. Обратите внимание на симметричныйхарактер поражения дорсальных поверхностей ушных раковин и на выраженность корок на грудной конечности. В месте пункционной биопсии видна наложенная лигатура.
Обыкновенная пузырчатка
Это наиболее тяжелое заболевание из группы пузырчаток. Оно носит везикуло-булезный, эрозивный или язвенный характер и поражает слизистую щек, кожу и кожно-слизистую кайму. Поражение слизистой полости рта отмечаются в 90 % случаев заболевания у собак (425) и практически во всех случаях болезни, о которых сообщалось, у кошек. В этом она принципиально противоположна листовидной пузырчатке. Кожно-слизистая кайма также часто оказывается вовлеченной в патологический процесс; при этом болезненные кожные элементы выявляются вокруг губ, носа, крайней плоти, ануса и вульвы (426 -429). Кроме того, они могут встречаться в подмышечных и паховых областях, а также поражать когтевые ложа. Обнаружить первичные элементы на этих участках тела, тем не менее, удается редко, так как они быстро эрозируются, изъязвляются и покрываются корками (430 -432). Заболевание характеризуется острым течением и часто сопровождается системными признаками, в частности гипертермией, отсутствием аппетита и вялостью, чем также отличается от листовидной пузырчатки.
Обыкновенная пузырчатка характеризуется:
Редкостью.
Острым началом заболевания и наличием системных признаков.
Поражением полости рта.
Дифференциальный диагноз включает:
Буллезный пемфигоид.
Лекарственную аллергию.
Кандидоз кожи и слизистых.
Системную красную волчанку.
Грибовидный микоз.
Диагноз устанавливают на основании:
Анамнеза и клинических проявлений.
Положительного симптома Никольского.
Гистопатологического исследования биопсийного материала.
Прямой иммунофлюоресценции или пероксидазо/иммунопероксидазного окрашивания.
Рис. 425. Обыкновенная пузырчатка. Практически во всех случаяхлистовидной пузырчатки отмечается поражение полости рта. Обратитевнимание на эрозии в области кожно-слизистой каймы и на слизистойротовой полости. (Рис. любезно предоставлен D.W. Scott).
Рис. 426 - 429. Обыкновенная пузырчатка. У этого боксерараспространенные поражения слизистой рта, носа, крайней плоти икожи мошонки.
Рис. 430 и 431. Обыкновенная пузырчатка. Отек, эритема и эрозиикожно-слизистой каймы вульвы и ануса. Поражения кожи, как правило,выявляются именно на трущихся участках тела, что предопределяетболее частое наличие эрозий, чем везикул. На рис. 430 изображеныобширные эрозии и изъязвления в подмышечных и паховых областях.
(Рис. любезно предоставлен D.W. Scott).
Рис. 432. Обыкновенная пузырчатка. Эрозивные повреждения паховой
области кардиган корги.
Вегетирующая пузырчатка
У собак это заболевание встречается исключительно редко, о случаяхболезни у кошек не сообщалось вообще. Оно начинается с везикуло-пустулезного поражения кожи, похожего на другие болезни этойгруппы. В дальнейшем, однако, появляются опухолеподобныепролиферирующие разрастания, покрытые пустулами. Они имеюттенденцию к распространению и экссудации, часто покрываютсякорками. Были сообщения и о локализованных формах.
Дифференциальный диагноз включает опухоли и гранулемыбактериального и грибкового происхождения. Устанавливают диагнозна основании характерных гистопатологических особенностей ивысокой плотности прямой иммунофлюоресценции межклеточныхпромежутков эпидермиса, аналогичной той, которая отмечается придругих болезнях группы пузырчатки, описанных ранее.
Эритематозная пузырчатка
При этом заболевании кожные элементы напоминают листовидную пузырчатку. Отмечается акантолиз эпидермиса ниже рогового слоя; кожные элементы располагаются симметрично и охватывают морду, периорбитальную область и ушные раковины. Заболевание обостряется под воздействием прямых солнечных лучей, возможна депигментация, особенно в области носа, что может привести к постановке ошибочного диагноза "носа колли". Выраженность боли и зуда способна варьировать. В отдельных случаях определяются значительный титр антиядерных антител, что позволяет расценивать эту болезнь как промежуточный 10 синдром между пузырчаткой и красной волчанкой.
ифференциальный диагноз при этом заболевании такой же, как при листовидной пузырчатке; устанавливают диагноз на основании гистопатологических особенностей, титра антинуклеарных антител и данных прямой иммунофлюоресценции. При эритематозной пузырчатке иммунофлюоресценция, кроме описанного выше свечения эпидермиса, отмечается также вдоль дермо-эпидермального
соединения.
10 Здесь дословно - перекрестный, хотя по смыслу больше напрашивается промежуточный. Возможно, его употребление было бы более уместным. - Прим.пер.
Рис. 433. Эритематозная пузырчатка. Редкое заболевание, которое всвязи с нежностью первичных высыпаний, тоже чаще проявляетсявторичными элементами, которые бывают представлены эритемой,эрозиями, шелушением и корками. На морде этой черепаховой11 (черепахового окраса?) кошкиотмечается характерная форма поражения кожи в виде бабочки.
11 Название породы переведено дословно. Возможно, в русском языке для ее обозначения используется другой термин. - Прим.пер.
Буллезный пемфигоид
Буллезный пемфигоид представляет собой редкое везикуло-буллезное и язвенное заболевание, поражающее кожу и слизистую полости рта, о котором сообщалось в связи со случаями заболевания собак. Упоминаний о болезни у кошек не встречалось. При этом состоянии отмечается образование антител против антигенов базальной мембраны кожи и слизистых оболочек, которое приводит к разрушение дермо-эпидермальных связей и к их разъединению, в результате чего образуются везикулы. Акантолиза при этой болезни нет, и симптом Никольского - отрицательный.
Излюбленными местами являются подмышечная и паховая области, в большинстве случаев также поражается полость рта (434 и 435). Схожесть проявлений заболевания и распространения кожных элементов при буллезном пемфигоиде и при обыкновенной пузырчатке делают эти две болезни клинически неразличимыми. Выраженность боли и зуда могут быть различными, в отдельных тяжелых случаях возможно появление системной симптоматики, в частности гипертермии, отсутствия аппетита и вялости.
Рис. 434 и 435. Буллезный пемфигоид. Немецкая овчарка с обширным симметричным язвенным поражением в области морды и конечностей. Как и при обыкновенной пузырчатке, кожные элементы часто появляются в подмышечной и паховой областях и в промежности. (Рис. любезно предоставлен J.A. Yager).
Системная и дискоидная красная волчанка
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) является редким иммунологическим заболеванием, которое встречается как у собак, так и у кошек, и поражает различные системы организма. Причина заболевания до конца не выяснена, но полагают, что этиология СКВ многофакторна и что в её развитии играют роль генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, иммунологические расстройства, ультрафиолетовое излучение, гормональный дисбаланс и лекарственная аллергия. Поражения органов возникают в результате влияния аутоантител и осаждения иммунных комплексов, что приводит к появлению воспаления в почечных клубочках, в стенках сосудов и в области дермо-эпидермальных соединений.
В связи с тем, что в патологический процесс могут быть вовлечены различные системы органов, клинические проявления болезни также могут различаться: в частности, отмечаются дерматозы, гипертермия, полиартрит, гемолитическая анемия, нейтропения, миозит и гломерулонефрит. Все эти расстройства могут встречаться в различных сочетаниях, что затрудняет постановку окончательного диагноза. Различные авторы в качестве полезного методического пособия при постановке диагноза предлагают использовать балльную оценку клинических признаков.
Дерматологические проявления СКВ весьма различны и бывают представлены симметричной везикуло-буллезной сыпью на коже и слизистых, алопецией, эритемой, эрозиями, язвами, шелушением, образованием корок, де- и гиперпигментацией. У собак они часто отмечаются в области морды, ушей, дистальных участках конечностей, хотя встречаются и генерализованные поражения (436 - 440). Может развиться гиперкератоз мякишей лап. Образование дренирующих фистул происходит в связи с явлениями подкожного панникулита. Появлению кожных элементов способствует действие ультрафиолетовой части спектра солнечных лучей. У кошек болезнь протекает так же, как у собак.
СКВ характеризуется:
Симметричным распространением кожных элементов в совокупности с системной симптоматикой.
Дифференциальный диагноз включает:
Обыкновенную пузырчатку и буллезный пемфигоид.
Лекарственную аллергию.
Дерматофитию.
Дискоидную красную волчанку.
Диагноз устанавливают на основании:
Анамнеза заболевания и клинической симптоматики.
Положительного анализа на антинуклеарные антитела или теста на тромботщарный фактор (PF З).
Положительного анализа на LE-клетки.
Гистопатологического исследования биопсийного материала.
Прямой иммунофлюоресценции или пероксидазо/иммунопероксидазного окрашивания.
Рис. 436 - 440. Системная красная волчанка. Это заболевание поражает различные системы организма. Кожные проявления различны: от очаговых эритемы, алопеции, шелушения и образования корок до геморрагических пятен, эрозий и зияющих язв. На этих рисунках изображены некоторые из перечисленных элементов, которые были выявлены у одной и той же собаки. (Рис. любезно предоставлен D.W. Scott).
Рис. 441 - 444. Системная красная волчанка. Как показано на этих рисунках, поражения кожи у кошек носят аналогичный характер.
Дискоидная красная волчанка
Дискоидная красная волчанка (ДКВ) считается кожной формой СКВ, при которой отсутствуют системные проявления болезни. Описаны случаи заболевания у собак, у кошек же оно встречается крайне редко.
Появляются кожные элементы обычно на кончике носа и прилегающей к нему коже и изначально бывают представлены эритемой и депигментацией. Вторичные элементы - эрозии, изъязвления, шелушение и образование корок - присоединяются несколько позже; они склонны к медленному распространению. Ультрафиолетовый спектр солнечных лучей способен стимулировать возникновение очагов поражения (445 и 446), и в настоящее время представляется вполне вероятным, что это заболевание ошибочно диагностировалось как "нос колли". В отдельных, случаях кожные элементы могут появляться на ушах, вокруг глаз, в области нижних конечностей, когтевых лож, а также на спайках губ (447 - 449). У кошек заболевание проявляется аналогичным образом (450), поражения ротовой полости для них нехарактерны, а когда отмечаются, то бывают представлены небольшими язвочками. Признаки системности не наблюдаются. 4 Гематологические и серологические тесты (анализ на LE-клетки, антинуклеарные антитела, тромбоцитарный фактор) - отрицательные.
ДКВ характеризуется:
Депигментированными эрозиями и корками, которые появляются обычно на носу.
Дифференциальный диагноз включает:
Прочие виды дерматозов, поражающих область морды
Диагноз может быть установлен на основании:
Данных анамнеза и клинической симптоматики.
Гистопатологического исследования биопсийного материала.
Прямой иммунофлюоресценции или пероксидазо/иммунопероксидазного окрашивания.
Рис. 445 и 446. Дискоидная красная волчанка. Это заболевание встречается значительно чаще, чем системная красная волчанка. В большинстве случаев отмечаются эритематозные, шелушащиеся, покрытые корками и нередко депигментированные поражения кончика носа. Солнечные лучи усиливают симптоматику: на рис. 445 собака была сфотографирована летом, а на рис. 446 - зимой.
Рис. 447 - 449. Дискоидная красная волчанка.У немецкой овчарки отмечаются: депигментация кончика носа, эритема и эрозии в области медиального угла глаза (447), эритема и образование корок на нижней губе (448), наличие эрозий и эритемы в области когтевых лож (449).
Рис. 450. Дискоидная красная волчанка. У кошек это заболевание встречается редко. На рисунке представлены характерные для такого случая элементы: алопеция, депигментация, наличие эрозий и изъязвлений на кончике носа и прилегающей к нему коже.