44. Ранний рак желудка. Классификация, возможности диагностики и результаты лечения.

РЖ обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения во многом определяется глубиной инвазии стенки желудка. При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого слоя 5-летняя выживаемость находится в пределах 90-100 %, прорастание опухоли в мышечный и особенно серозный слои стенки желудка характеризуется значительным ухудшением прогноза. В связи с этим в настоящее время в отдельную группу выделяется ранний РЖ, что определяется относительно благоприятным прогнозом и возможностями дифференцированного подхода к тактике лечения.

Большинство исследователей к раннему относят рак, поражающий слизистую оболочку желудка или подслизистый слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах, которые можно диагностировать лишь гистологически.

Макроскопически ранний РЖ выглядит как сосочковое, гребневидное или полипозное образование над поверхностью слизистой оболочки в виде ее отграниченного утолщения с поверхностным изъязвлением или имеет вид плоской язвы с несколько утолщенными краями.

Согласно классификации Японского эндоскопического общества (1962), по макроскопическим характеристикам выделяется 3 основных типа раннего РЖ:

• тип I - выбухающий или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм; составляет около 13 % раннего рака желудка;

•  тип II - поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на 3 подтипа:

- подтип а: слегка выбухающий, бляшковидный (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм; составляет около 16 % ранних форм рака;

- подтип b; плоский (flat); составляет около 2 %;

- подтип с; слегка западающий, эрозивный рак (depressed); характеризуется поверхностными изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углублен не более чем на 0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки, составляет около 59 %;

•  тип III - подрытый, язвенный (excavated); с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, встречается примерно в 10 % случаев раннего РЖ.

При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно эндоскопическое удаление опухоли - мукозэктомия в сочетании с перитуморальным лечением. Для проведения такого лечения необходимо соответствующее диагностическое оборудование и прежде всего наличие высокоразрешающего эндоскопического УЗ-томографа, который позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли, а также наличие перигастральных лимфатических узлов с признаками метастатического поражения.

При противопоказаниях к радикальной операции (например, при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента) диагностика раннего внутрислизистого РЖ позволяет произвести эндоскопическую мукозэктомию с последующим гистологическим исследованием либо лазерную фотокоагуляцию опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки; последнее обстоятельство является менее оправданным, так как отсутствует возможность контроля радикальности процедуры. Дополнительное антибактериальное лечение хронического гастрита, направленное на эрадикацию H. pylori, позволяет избежать инициирующего их влияния и предотвращает возможный рецидив опухолевого роста.