48. Дифференциальная диагностика желтухи. Особенности клинических и лабораторных…

Признак	Механическая желтуха.	Паренхиматозная желтуха	Гемолитическая желтуха
Цвет кожи	Зелено-желтый с бронзовым или серым оттенком	Красно-желтый с оранжевым оттенком	Лимонно-желтый
Кожный зуд	Резко выражен	Выражен	Отсутствует
Цвет кала	Обесцвеченный, серо-белый, глинистый	На высоте заболевания обесцвеченный	Интенсивно окрашен
Цвет мочи	Темный	Темный	Обычный
Диспепсические явления	Да, при длительной желтухе	Да	Отсутствует
Боли в животе	Могут быть	Нет или несильные	Нет

Дифференциальная диагностика желтух по лабораторным признакам.
Лабораторный показатель	Механическая желтуха.	Паренхиматозная желтуха	Гемолитическая желтуха
Билирубин крови	Содержание повышено реакция прямая	Содержание повышено реакция преимущественно не прямая	Содержание повышено реакция не прямая
Стеркобилин кала	Отсутствует	Содержание понижено	Содержание повышено
Уробилин мочи	Отсутствует	Содержание повышено	Содержание резко повышено
Желчные пигменты мочи	Много	Содержание повышено	Отсутствует
Холестерин крови	Повышен	Нормален или повышен	Без изменений
Аминотрансферразы	Увеличены при длительной желтухе	Увеличены	Без изменения

Дифференциальная диагностика желтух с использованием рентгенологических и других специальных методов исследования
Метод исследования	Механическая желтуха.	Паренхиматозная желтуха	Гемолитическая желтуха
Обзорная рентгенография	Возможно выявление камней в желчном пузыре	Без изменения	Без изменения
РПХГ	Широкие желчные протоки, камни, опухоли, стриктуры.	Без изменения	Без изменения
Черескожная, череспеченочная холангиография	То же	Без изменения	Без изменения
УЗИ	Широкие желчные протоки	Не широкие желчные протоки	Не широкие желчные протоки
Сканирование печени	Могут быть выявлены очаговые поражения	Увеличенная печень счеткими контурами	Без изменения
Компьютерная томография	Широкие желчные протоки, камни, опухоли, увеличение поджелудочной железы	Не широкие желчные протоки, увеличение печени, спленомегалия	Не широкие желчные протоки, возможна спленомегалия
Лапароскопия, лапароскопическая холецистография.	Коричнево-зеленый цвет печени, увеличенный желчный пузырь, при опухолях дистального отдела протока, большого дуоденального соска или головки ПЖ.	Красно-желтый цвет печени, спавшийся желчный пузырь.	Печень обычного цвета, пузырь и желчные протоки без изменения, но возможны пигментные камни в пузыре.

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Лечение механической желтухи

На первом этапе при подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, позволяющая ликвидировать застой желчи, купировать эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента. Схема медикаментозного лечения включает гепатопротекторы, аминокислоты, репаранты, анаболические средства, витаминные препараты. В более тяжелых случаях обтурационной желтухи целесообразно применение кортикостероидов, инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.

Для профилактики острых гастроинтестинальных язв назначают блокаторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические подходы:

• Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными способами устранения включений, блокирующих желчевыделение, являются литотрипсия конкрементов желчных протоков, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечением устья фатерова соска, назобилиарное дренирование при РПХГ. При наличии стриктур и стенозе применяются эндоскопические техники — стентирование холедоха, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. 

• Операции на билиарной системе. Показаниями для прямых хирургических вмешательств на высоте желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обтурации при поражении холедоха. При сохраненной проходимости пузырного протока для отведения желчи выполняется открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчевыводящего протока. При сложной патологии с поражением нескольких органов более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы может стать наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керру.