Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или ноющая (тупая), и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее. Часто боль обостряется при движениях или в положениях тела, которые вызывают смещение поврежденных тканей. Сильное надавливание или перкуссия поверхностно расположенных структур в области, вовлеченной в патологический процесс, обычно вызывает болезненность, которая помогает идентифи­ цировать локализацию повреждения.

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая прое­ цируется от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крестцовых дерматомов (соответствует области иннервации кожи), и боль, которая проецируется в позвоночник из внутренних органов таза и брюшной полости. Боль, обусловленная заболеванием верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверх­ ности бедер и голеней; боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника, прое­ цируется в ягодичную область, задние поверхности бедер и голеней, иногда в стопы. Боль этого типа, несмотря на то что ее источник расположен глубоко, носит продолжительный, тупой характер, не слишком интенсивна и довольно рассеянная, имеет склонность временами проецироваться в поверхностные слои. В целом отраженная боль соответствует интенсивности местной боли в спине.

Иными словами, воздействия, которые изменяют характер локальной боли, обладают подобным действием на отраженную боль, хотя и не таким выраженным, как при боли, затраги­ вающей корешки спинального нерва («корешкового»). Отра­ женную боль можна спутать с болью, обусловленной заболе­ ваниями внутренних органов, но последнюю обычно описы­ вают как «глубокую», имеющую склонность распространяться (иррадиировать) из брюшной полости в спину. На боль, возник­ шую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может меняться под влиянием активности участвующих в болезненном процессе внутренних органов.

Боль, относящаяся к корешкам спинномозговых нервов («кореш­ ковая»), имеет некоторые черты отраженной боли, но отлича­ ется своей большой интенсивностью, дистальным (перифери­ ческим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заклю­ чается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавлении корешка спинномозгового нерва, чаще расположенного цент-

100

рально по отношению к внутрипозвонковому отверстию. Хотя сама по себе боль часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер, различные вмеша­ тельства, увеличивающие раздражение корешков, могут значительно усиливать ее, вызывая появление боли колющего или режущего характера. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности.

Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль, но, поскольку могут также сотрясать или изменять положение позвоночника, они с таким же успехом влияют и на местную боль. Любое движение, вызы­ вающее растяжение нерва (например, наклон при разогнутых коленях или подъем выпрямленной ноги) при заболевании нижней части поясничного отдела позвоночника вызывает боль, связанную с корешками спинномозгового нерва; сжатие яремной вены, которое увеличивает давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и может вызвать смещение поражения или изменения давления на корешок, обладает подобным действием.

Корешки LIV и Lv, а также S , которые дают начало седа­ лищному нерву, обусловливают боль, распространяющуюся в основном вниз на задние поверхности бедер, на заднебоковые и переднебоковые поверхности голеней и стопы (по ходу седалищного нерва) — так называемая ишиалгия. Покалывание, парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувстви­ тельности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопровождают боль, относящуюся к корешку спинномозгового нерва. Если в патологический процесс вовле­ чены двигательные волокна переднего корешка спинномоз­ гового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослабление функции), фасцикулярные судорожные сокращения (непроизвольные подергивания отдельных пучков мышечных волокон) и изредка застойный отек.

Боль, возникающая в результате мышечного спазма, обычно упоминается в связи с местной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоноч­ ника и вызвать значительные нарушения нормального положе­ ния тела. Хроническое напряжение мышц может вызвать ною­ щую, а иногда и судорожную боль. В этом случае она может ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодич­ ных мышц, а прощупывание обнаруживает, что боль локали­ зована именно в этих структурах.

101

Другая боль, часто неопределенного происхождения, иногда описывается больными с хроническим заболеванием нижней части спины. Ощущение мышечного напряжения, судорожного подергивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боль в голенях или чувство жжения или холода, подобно парестезиям и онемению, должны всегда наводить врача на мысль о возмож­ ности заболевания спинномозговых нервов или их корешков.

Помимо того, что нужно оценить характер и локализацию боли, необходимо определить факторы, усугубляющие и устра­ няющие ее, ее постоянство, интенсивность в лежачем положе­ нии больного и подверженность влиянию таких стереотипных факторов, как сгибание туловища вперед, кашель, насморк и напряжение. Часто наиболее существенное диагностическое значение имеют момент возникновения боли и обстоятельства, которые ее вызывают. В связи с тем что многие болезненные состояния спины являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, необходимо иметь в виду возможность преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения возме­ щения ущерба или по другим личным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.

Острая пояснично-крестцовая боль (люмбаго) возникает в связи с определенным движением, чаще всего наклоном вперед одновременно с поворотом в сторону, т. е. чрезмерные боковые наклоны и вращательные нагрузки на позвоночник. Чрезвы­ чайное рефлекторно-спастическое сокращение латеральных и медиальных межпоперечных мышц блокирует межпозвонковый диск, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Предрасположением может быть миозит, возникший в результате переохлаждения.

Травма как причина боли

Боль в шее, спине, крестце, копчике может быть в результате травмы тканей и позвоночника. Что мы понимаем под травмой? В наиболее обобщенном понимании травма — это результат кратковременного внешнего механического воздействия на тело какой-либо силы, вследствие чего могут возникать нарушения функции или структуры мягких тканей или позвоночника. Позвоночник, особенно в нижнепоясничном отделе, в силу физиологических условий мало защищен. Одной из причин вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы являются компрессионные переломы тел позвонков. Они чаще встречаются на границе перехода одного отдела позвоночника

102

в другой. При перкуссии и пальпации позвоночника возникает резкая локальная болезненность. Движения позвоночника резко ограничены и болезненны. Под влиянием нагрузки повреж­ денный позвонок оседает, развивается «травматический спон­ дилит», сопровождающийся выраженным болевым синдромом. В условиях компенсаторной перегрузки соседних позвоночнодвигательных сегментов в них нередко развиваются деструк­ тивные изменения, протекающие более тяжело и длительно.

Заболевания и травматические повреждения подвздошнокрестцового сочленения, находящегося в тесном соседстве с крестцовым сплетением, могут быть причиной вторичного радикулита и плексита.

Травма является наиболее частой причиной боли в нижней части спины. При тяжелых острых травмах врач должен быть внимателен, чтобы избежать дальнейшего повреждения. При исследовании подвижности все движения должны быть сведены к минимуму до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и опре­ делены необходимые меры для надлежащего ухода за больным. У больного, жалующегося на боль в спине и неспособного двигать ногами, возможен перелом позвоночника. В этом случае не стоит сгибать шею; больному также не следует садиться.

Растяжение, напряжение и дисфункция. Термину «поясничнокрестцовое растяжение и напряжение» предпочтительнее употреблять термин «дисфункция нижней части спины или напряжение» для небольших, самопроизвольно излечиваю­ щихся повреждений, обычно связанных с подъемом тяжести, падением или внезапным торможением, как это может про­ изойти при автомобильной аварии. Однако изредка эти приз­ наки имеют хронический характер, этиологическим фактором может быть патология межпозвонковых дисков или артрит. Пациенты, которые жалуются на боль в пояснице, часто вынуж­ дены принимать необычные позы из-за спазма крестцовопозвоночных мышц. Боль обычно ограничена нижней частью спины и исчезает в течение нескольких дней при условии, если больной находится в состоянии покоя.

Переломы позвонков. В большинстве случаев переломы тел поясничных позвонков являются результатом травм, возникших при сгибании, и представляют собою заклинивание вперед или сжатие. При более тяжелой травме у больного может возникнуть перелом со смещением, «разрывной» перелом или асиммет­ ричный перелом, затрагивающий не только тело позвонка, но и его задние отделы. Основная травма, которая приводит к перелому позвонков, обычно бывает связана с падением с высо­ ты (в этом случае возможен перелом также пяточных костей),

103

с автомобильной аварией или другим физическим воздействием. Переломы при минимальной силе травмы (или спонтанные) возможны при развитии какого-то патологического процесса в кости. В большинстве случаев, особенно у пожилых людей, таким процессом является идиопатический остеопороз, но возможны и такие системные заболевания, как остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, множественная миелома, мета­ статическое поражение и большое число местных состояний, которые могут играть роль в ослаблении тела позвонка. Спазм нижних поясничных мышц, ограничение подвижности пояс­ ничного отдела позвоночника и рентгенографическое выяв­ ление повреждения поясничного сегмента позвоночника (с неврологическими расстройствами или без них) являются основанием для клинического диагноза. Боль обычно возникает немедленно, хотя изредка до момента ее появления проходит несколько дней. У больного в острый период травмы может развиваться слабо выраженная паралитическая непроходимость кишечника или задержка мочи.

Переломы поперечных отростков позвонков почти всегда связаны с разрывом околопозвоночных мышц, в основном поясничной мышцы. Они могут вызывать значительное кровоизлияние в забрюшинное пространство, приводящее к заметному снижению гематокритного числа, а при обширных переломах — к гиповолемическому шоку. Такие повреждения можно диагностировать по обнаружению болезненности при глубокой пальпации в области травмы, по локальному спазму мышц на этой стороне и по ограничению всех движений, приводящих к растяжению поясничных мышц. Радиоизотопные методы, включая радиоизотопную томографию костей, компьютерная томография (КТ) тела позвонка помогают окончательному установлению диагноза. Переломы нескольких поперечных отростков, хотя и не считаются опасным состоянием, должны быть объектом пристального внимания врача, чтобы не пропустить внутреннее кровоизлияние.

Протрузии (выпячивание) межпозвонковых дисков пояс­ ничного отдела позвоночника.

Это состояние является основной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней части спины и в нижней конечности. Наиболее вероятно, что протрузия диска происходит между Lv и S, позвонками, реже — между LIV и Lv, Lm и LIV, LH и Ljjj позвонками. Выпячивание редко происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TV1[ или между Tv и TVI. Обычно причиной является травма, полученная при сгибании, но во многих случаях упоминание

104

о ней в анамнезе отсутствует. Дегенерация задних продольных связок и фиброзного кольца, встречающаяся чаще у лиц сред­ него и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжитель­ ной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области. Чиханье, наклоны или другие обыденные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студе­ нистого ядра (Nucleus pulposum), выталкивание назад изно­ шенного и ослабленного кольца. В более тяжелых случаях центральная часть межпозвонкового диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.

Классический синдром разорванного межпозвонкового диска характеризуется болью в спине, вынужденным положе­ нием тела и ограничением подвижности позвоночника (особен­ но сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается «корешковой» болью, нарушением чувствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и непроизвольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожильных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атрофия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль, и нарушение чувстви­ тельности. Поскольку образование грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника наиболее часто происходит между LIV и Lv и между Lv и S, с раздражением и сдавливанием корешков Lv и S,, соответственно важно уметь распознавать клинические особенности повреждения этих двух локализаций. Повреждение корешка нерва на уровне Lv вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, заднебоковой поверхности бедра, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной части. Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости.

Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затраги­ вает разгибатель большого пальца стопы и реже стопу. Рефлексы ахиллова сухожилия и коленный редко бывают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше затруд­ нений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Щ боль ощущается в средней части ягодицы, на задней

105

поверхности бедра, на задней поверхности голени от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена в средней части ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), на задней поверхности бедра и икры. Изредка эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички и большие половые губы. Парестезия и потеря чувствительности отмечаются в основном в голенях и внешних пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводящие мышцы пальцев и мышцы сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большин­ стве случаев ахиллов рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабости мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах значи­ тельно более затруднена, чем ходьба на пятках. При повреж­ дении корешка любого спинномозгового нерва в острый период подъем выпрямленной ноги может быть ограничен.

Дегенерация межпозвонкового диска без выраженной экст­ рузии (вытеснение) фрагмента ткани диска может вызывать боль в пояснице или образование грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенологически. В таких случаях часто обнару­ живается отсутствие объективных признаков вовлечения в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов, хотя боль в спине может иррадиировать в бедро и голень.

Более редкие повреждения корешков нервов на уровне LIV и Lj-jj вызывают боль на передней поверхности бедра и в колене с соответствующей утратой чувствительности. Коленный реф­ лекс снижен или отсутствует. Парадоксальный симптом Ласега (боль, связанная с повышением артериального давления в конечности по сравнению с туловищем, наилучшим образом выявляемая у больного, лежащего на животе) положителен при поражении корешка нерва L1H.

Синдромы повреждения диска поясничных позвонков обычно односторонние. Только при массивных дисфункциях диска или выталкивания большого, свободно лежащего фраг­ мента в позвоночный канал диагностируются двусторонние поражения и признаки болезни, причем последние могут сочетаться с параличом сфинктеров. Боль может быть слабой или сильной. Описанные выше признаки могут проявляться все вместе или же по отдельности. Иногда боль в спине соче­ тается со слабой болью или отсутствием боли в ноге, изредка больной испытывает боль в ноге, но не жалуется на болезнен­ ность в области спины. Нередко происходит разрыв нескольких межпозвонковых дисков поясничных или поясничных и шейных позвонков, что может быть связано с рассеянным

106

заболеванием соединительной ткани дисков, затрагивающим как фиброзное кольцо, так и центральную часть межпозвон­ кового диска, студенистое ядро.

Диагноз устанавливается легко при наличии всех признаков синдрома; труднее бывает, если присутствует только один приз­ нак (например, боль в спине) и больной не может вспомнить о травматическом повреждении в прошлом.

Поскольку похожие жалобы могут наблюдаться и при других состояниях, не связанных с разрывом межпозвонкового диска, необходимо использовать возможности других диагностических методов. Обычные рентгенограммы, как правило, не выявляют никаких отклонений от нормы, за исключением сужения межпозвонкового промежутка, иногда более выраженного на стороне разрыва. Могут обнаруживаться вытянутые костные выросты, что указывает на дегенерацию диска; в чрезвычайных случаях обычно на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, может присутствовать признак «вакуума» в диске, т. е. в межпозвонковом пространстве обнаруживается затем­ нение, обусловленное пузырьком газа. Часто, однако, возникает необходимость обратиться к миелографии с использованием растворимого в воде рентгеноконтрастного вещества, которая в большинстве случаев выявляет вдавление под паутинной оболочкой спинного мозга в поясничном отделе позвоночника или деформацию рукава нервного корешка. Изредка при об­ ширных поражениях встречается полное прекращение прохож­ дения контрастного вещества.

У некоторых больных КТ с использованием или без исполь­ зования рентгеноконтрастного вещества может четко опреде­ лить грыжу межпозвонкового диска, даже когда она невелика или расположена сбоку. При небольшом разрыве диска может не обнаружиться какое-либо отклонение от нормы при КТ или миелографии, особенно на уровне от Lv до Sp где имеется большой промежуток между позвоночным каналом и твердой спинномозговой оболочкой.

Некоторые клиницисты используют дискограммы (рентгено­ граммы, для получения которых рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в межпозвонковый диск) с тем, чтобы выявить какие-либо признаки вытеснения, но эта мани­ пуляция связана с определенным риском, а результаты бывает трудно истолковать.

Опухоль в позвоночном канале, локализованная над твердой спинномозговой оболочкой или между ее листками, может давать ту же клиническую картину, что и при синдроме разрыва межпозвонкового диска.

107

Подвывих суставов позвонков — причина боли в шейном и поясничном отделах позвоночника

Обратимся к межпозвонковым суставам. Каждый сустав имеет типичную модель движения. От анатомической формы суставов зависят пассивные движения. Мышцы и связки, проходящие в области суставов, определяют объем активных движений.

При рентгенологическом обследовании шейного и пояснич­ ного отделов позвоночника по поводу боли и ограниченных активных движений нередко обнаруживается отклонение остистого отростка позвонка от средней линии (по остистым отросткам) вправо или влево и смещение в правом или левом суставе позвонка.

Больной 3., 56 лет, слесарь. Поступил в клинику с жалобами на боль в пояснице по задней поверхности обоих бедер.

В анамнезе — в 17 лет и 23 года перенес травмы черепа, в детстве — скарлатину. В июне 1965 г. перенес операцию по поводу паховой грыжи. В 1994 г. на работе при неудачном повороте внезапно появилась резкая боль в пояснице. Лег на пол и товарищи «растягивали вывих». Болен 4 дня.

Резюме статуса: сглаженность поясничного лордоза, ригидность errectorob trunci, резкое ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. При пальпации определяется отклонение остистого отростка IV поясничного позвонка вправо. На рентгенограмме подвывих IV поясничного позвонка вправо со смешением в левом суставе позвонка.

Лечение. Суставная блокада подвывиха мягко снимается крестообразным приемом. При манипуляции в суставе слышен характерный треск, являющийся суставным феноменом. После вправления подвывиха больной сразу мог выровняться, свободно совершать активные движения в позвоночнике. Пальпаторно остистый отросток стал в линию остистых отростков позвоночника. Больной выписан практически здоровым без ограничения в профессиональной деятельности.

Больной Н., 23 лет, студент. Во время тренировки по боксу с резиновой грушей промахнулся, и груша ударила его по голове. В этот момент почувствовал хруст в шее и не смог повернуть голову из-за острой боли. Сразу же обратился в поликлинику к хирургу.

Объективный статус: суставная блокада подвывиха IV шейного позвонка влево, остистый отросток IV позвонка отклонен влево. Резко ограничена подвижность в шее, напряжение боковых лестничных и превертебральных длинных шейных и головных мышц шеи слева. На рентгенограмме подвывих IV шейного позвонка влево.

Лечение. Манипуляция путем поворота головы вправо, нажатия на остистый отросток IV позвонка. В этот момент почувствовался хруст, боль прекратилась, активные движения шеи свободные. Наступило клиническое выздоровление.

Данные проведенного выше исследования и лечения показывают, что причиной боли в шее и пояснице является подвывих межпозвонковых суставов, а не остеохондроз дисков.

108

Итак, причиной боли в шее, пояснице, а также нарушения периферической нервной системы в виде радикулалгии яв­ ляются подвывихи суставов позвонков в определенных сег­ ментах.

Причины боли в поясничнокрестцовом и крестцовоподвздошном сочленениях

Боль в области поясницы возникает в результате заболеваний крестцово-подвздошного сочленения. В таких случаях прежде всего болезнен сам сустав, однако не всегда легко дифферен­ цировать спондилоартроз или спондилоартрит крестцовоподвздошного сочленения. Если сильно сжать передние верхние ости подвздошной кости в направлении друг к другу (сдавить таз), при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения боль усилится, а при заболеваниях поясничных и крестцовых позвонков останется без изменений. Поднятие вытянутой ноги (не согнутой в колене) причиняет боль при заболеваниях позвоночника; при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения боль не возникает. При заболеваниях подвздошнокрестцового сочленения больной не может лежать на боку, а при заболеваниях позвонков лежать на боку ему ничто не мешает. Если уложить больного на живот, то при поднимании бедра вверх на больной стороне боль отмечается только при заболеваниях в области крестцово-подвздошного сочленения (при заболеваниях позвонков боль отсутствует). Окостенение и прочие патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения выявляются рентгенологически. Пожилые люди могут не предъявлять жалоб даже при анкилозе сочленения. Артроз крестцово-подвздошного сочленения — обычно первый признак болезни Бехтерева.

Заболевания пояснично-крестцового сочленения — это в большинстве своем посттравматические либо вызванные перегрузкой. Боль возникает в результате большой массы тела, а также у работников физического труда, иногда под влиянием незначительной на первый взгляд травмы. Боль развивается постепенно, особенно если больной продолжает работать. При движениях она усиливается, при отдыхе ослабевает. Больной не может прямо стоять, он несколько наклоняется вперед, поясничные мышцы сокращены, подвижность позвоночника ограничена. Остистый отросток V поясничного позвонка при

109