Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

ХАРАКТЕРИСТИКА МЫШЕЧНЫХ БЛОКАД МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

Нарушение функции позвоночника характеризуется огра­ ничением его подвижности в двигательном сегменте, обрати­ мым блокированием. Наиболее частое нарушение функции позвоночника происходит из-за мышечной блокады межпоз­ вонковых дисков. Блокада одного, редко двух сегментов возни­ кает в глубоких мышцах спины (поясницы) — рефлекторный спазм в межпоперечных и межостистых мышцах спины.

Мышечная блокада диска развивается не вследствие дист­ рофии и выпячивания межпозвонкового диска и не вследствие костных разрастаний соседних позвонков. Мышечная блокада диска является инициирующим, пусковым процессом и одновременно основной сущностью заболевания. Патологи­ ческий процесс первично возникает в глубоких мышцах спины, главным образом в межпоперечных и межостистых мышцах позвоночника. Первичный патологический процесс заключа­ ется в чрезмерном напряжении этих мышц, превышающем их рабочее напряжение, что приводит к длительному, рефлекторно закрепленному напряжению, рефлекгорному спазму этих мышц. Сократившиеся мышцы оказываются в режиме самоблокировки. Развивается мышечная блокада межпозвонковых дисков, вовлекающая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Компрессия спинномозговых нервов приводит к потере чувствительности органов и тканей, компрессия сосудов приводит к отекам и болевому синдрому.

Сила рефлекторного спазма одних и тех же глубоких мышц позвоночника может быть разной в зависимости от степени возбуждения этих мышц, чем и определяется степень тяжести заболевания.

Выход межпозвонковых дисков из состояния мышечной блокады не означает окончания лечения, а является лишь его обязательным начальным элементом. Любой метод лечения этого заболевания должен обязательно начинаться с осво­ бождения диска от мышечной блокады. Проблема мышечных блокад диска в большинстве случаев не требует комплексного лечения с вовлечением специалистов разных областей медицины. Достаточно рефлексо- и мануальной терапии.

Причиной мышечной блокады диска, запускающей первич­ ный патологический процесс, является исключительно несоот­ ветствие нагрузки и нагрузочных возможностей (объема и тренированности) межпоперечных мышц, межостистых мышц, а также мышц-вращателей.

90

Главными повреждающими напряжениями являются напря­ жения при боковых наклонах и вращательных движениях туловища, шеи.

Другими причинами являются местное переохлаждение, заболевания внутренних органов, мышц, фасций.

Развитие мышечной блокады диска с одной стороны позвоноч­ ника приводит к образованию функционального сколиоза, исче­ зающего после ликвидации блокады глубоких мышц спины. Ско­ лиоз развивается в ходе первичного мышечного напряжения, запускающего заболевание, а затем рефлекторно закрепляется.

При заболевании пульпозного ядра диска изменения не возни­ кают и заболевание не распространяется на фиброзные волокна диска и смежные позвонки, т. е. оно не является дискогенным.

Дискогенные изменения в виде краевых костных разрас­ таний, рентгенологически обнаруживаемые в телах смежных позвонков, не имеют непосредственного отношения к данному заболеванию; заболевание не является следствием дистрофии ни костных, ни хрящевых элементов позвоночника, т. е. не является остеохондрозом.

Запись в медицинских документах «Вправлена грыжа меж­ позвонкового диска» некорректна. Уместна запись «Устранена мышечная блокада такого-то поясничного диска».

Межпозвонковые диски при мышечных блокадах, безус­ ловно, подчиняются законам физики.

При мышечных блокадах диски не выпадают от чрезмерных нагрузок на позвоночник в сторону спинного канала (вопреки законам физики). Диски чрезмерно сжимаются на протяжении длинных мышц спины, вызывая осевые продольные нагрузки на позвоночник.

Мышечные блокады межпозвонковых дисков могут повто­ ряться при нарушении соответствия между глубокими мышцами спины и нагрузками на них.

Истинный этиопатогенез боли в шее, спине, груди, пояснице, крестце

ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ

Болезни мышц в своем определении причин получили множе­ ство названий (миозит, фибромиозит, нейрофибромиозит, люмба­ го и др.), вполне соответствующих различному патогенезу болезни.

91

Клинический опыт позволяет определить некоторые названия. Так, миозит — воспаление мышц вследствие переохлаждения, инфекционного или вирусного поражения; фибромиозит — фиброзное спаечное заболевание мышц как следствие недоста­ точно леченного миозита. При воспалении мышц происходит выделение и скопление лимфы вокруг воспалительного очага. Впоследствии воспаление стихает, а сгустившаяся лимфа спо­ собствует образованию спаек между мышечными клетками и группами мышц: нейрофибромиозит — каждая мышца иннервируется и питается кровеносными сосудами, которые также спаялись вследствие воспаления мышц. Поэтому на любые баро­ метрические или экологические изменения в мышцах возникает боль. Термин «миалгия», как и термин «краниалгия» — пустые и ничего не говорят ни об этиологии, ни о патогенезе, ни о лечении заболевания. Пусковым моментом боли является длительное по времени и минимальное по интенсивности статическое напряжение всей мышцы или ее части.

Причины статического напряжения мышцы могут быть сле­ дующие: неадекватный или неоптимальный двигательный стереотип, врожденные аномалии костного скелета, патология со стороны внутренних органов, психоэмоциональные ди­ стрессы, температурные воздействия и др.

Не следует забывать об одном из самых распространенных морфологических субстратов в организме человека — фасциальных структурах. Между тем фасциальные листки прони­ зывают сотнями перегородок скелетные мышцы, покрывают все структурные части — волокна, пучки, отдельные части и группы мышц.

Фасция, пожалуй, является единственной анатомической тканью, тесно связанной с мышцами, и поэтому любые физикохимические, биомеханические, нейротрофические и другие изменения в мышцах не могут не вызвать ответной реакции со стороны фасции. Поэтому так актуально высказывание великого русского хирурга Н. И. Пирогова: «Структура фасции находится в тесной связи с мышцами: удерживание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращениям, увеличение их опоры и силы ...».

Чем сильнее развита мышца, тем прочнее футляры крупных сосудов и нервов, образованных фасциальными отрогами и листками проходящей рядом мышцы.

Очевидно, что вслед за тоническим сокращением мышцы в процесс патобиомеханических изменений вовлекаются фасци­ альные структуры, являющиеся гибким продолжением костного скелета. Об этом убедительно свидетельствуют анатомическое

92

строение фасциальных листков по отношению к мышцам, совпадение в 80—85 % случаев локализации триггерных (ло­ кальный мышечный гипертонус) пунктов с местом прохожде­ ния нерва через фасцию. В силу своей природной эластичности мышца под воздействием постстатической релаксации других мышц быстрее возвращается в исходное положение, тогда как в фасции сохраняется напряжение, влияя тем самым на аксональный ток и межклеточные контакты. Под длительным стати­ ческим напряжением нарушается процесс перекисного окис­ ления липидов. Под воздействием постстатической релаксации мышц устраняется фасциально-мышечная ригидность, норма­ лизуются показатели перекисного окисления липидов.

Исследования показали, что остаточное напряжение в мышце после длительной интенсивной статической работы приходится на ее более тонкую часть. Дальнейшая работа этой мышцы в том же режиме усиливает контурные изменения в ней (Г. А. Иваничев, 1990).

Дефицит афферентного потока, дисрегуляция сегментар­ ного контроля и работы миофасциальных структур влекут за собой возникновение триггерных пунктов, поддерживающих патологический «опорный круг» по принципу обратной связи сЦНС.

Люмбаго — заболевание мышц, миозит, или как его назы­ вают в последнее время — фиброзит. Заболевание мышц на участке таких позвонков, как Тх п и Lv, наблюдается чаще на больной стороне; ярко выражен сколиоз. Это происходит за счет судорожного спазма глубоких мышц между позвонками. Особенно чувствительные участки проходят по боковому краю мышцы, выпрямляющей туловище, а затем вдоль подвздошного гребня в сторону крестцово-подвздошного сочленения.

Однако диагноз «люмбаго» можно поставить только в том случае, если исключена возможность таких заболеваний, как опухоли спинного мозга и костей позвоночника, миелит и др.

Если болят мышцы, следует помнить о возможности трихи­ ноза, особенно если у больного лихорадка, эозинофилия, поносы, отеки кожи.

Эпидемический миозит — болезнь, протекающая с высокой температурой тела, эндемией, головной болью, желудочнокишечными симптомами и распространяющаяся главным обра­ зом на диафрагмальную и межреберные мышцы.

Дерматомиозит сопровождается изменениями кожи. Следует упомянуть еще болезнь Вебера—Крисчена — острый

панникулит с болезненными подкожными узлами на ягодицах и бедре, перемежающейся лихорадкой и кожной эритемой над

93

подвижными болезненными узлами (J. R. Bernstein, 1977). Сочетание этой болезни с красной волчанкой свидетельствует о ее аутоиммунном характере. Не исключает этого и сочетание данного заболевания с забрюшинным фиброзом.

Причиной боли в поясничной и крестцовой областях может быть и истерия, она может носить функциональный характер. Однако такой диагноз ставить не рекомендуется.

Следует помнить, что одностороннюю боль в пояснице может вызвать опоясывающий лишай.

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЗАТЫЛКА

Боль в шейной области может быть вызвана длительным неудобным положением головы, простудой или иногда острым респираторным заболеванием.

Шейный спондилез возникает у лиц в возрасте 40—50 лет и старше. По роду своей деятельности многие вынуждены сидеть, наклонившись над столом.

Шейное сплетение, образующееся из соединения передних ветвей I, II, III и IV шейных спинальных нервов, дает начало затылочным, большому ушному, надключичным и диафрагмальному нервам. Шейное сплетение может страдать при травме, нередко при простудном заболевании (плексит, неврит). Первичное инфекционное заболевание сплетения практически не встречается.

В. С. Лобзин (1982) считает, что боль в области затылка и задней поверхности шеи чаще всего связана с заболеванием мышц и связок. Боль указанной локализации связана и с раздра­ жением симпатического сплетения, охватывающего позвоноч­ ную артерию, проходящую в отверстиях поперечных отростков шести первых шейных позвонков. Раздражение остеофитами (если они имеются) как вторичное воздействие на симпатиче­ ское сплетение приводит к появлению жгучей или тупой, ноющей, но с оттенком жжения боли в области шеи и затылка (синдром Барре—Льеу при шейном остеохондрозе).

Причиной может быть воспаление мышц или связок, распо­ ложенных вблизи нерва и давящих на его корешок. В ряде случаев болезнь является следствием грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника.

Шейная мышечная боль (шейный миозит) — простудного характера или следствие сочетания физических и психических факторов (длительное напряжение мышц и мест прикреплений сухожилий).

94

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ШЕИ И ПЛЕЧА

Боль, возникшая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылка (хотя она часто может иррадиировать в плечо и предплечье), вызывается или усиливается определенными движениями или положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи.

Остеоартрит шейного отдела позвоночника может вызывать боль, которая распространяется в область затылка, плеча или предплечья одной или обеих конечностей. На вовлечение в процесс корешков спинномозговых нервов указывают парестезии, утрата чувствительности, слабость или изменение глубоких сухожильных рефлексов. Если в позвоночном канале образуются костные выступы (спондилез), то возможно сдавление спинного мозга. Миелография или компьютерная томография могут выявить степень вторжения в позвоночный канал (сужение канала до 11 мм и меньше в переднезаднем направлении) на уровне повреждения спинного мозга. Имеется клинический опыт относительно трудностей дифференци­ альной диагностики спондилеза с разрывом межпозвонкового диска или без него и сдавления спинного мозга и первичных неврологических заболеваний (сирингомиелия, боковой амиотрофический склероз, опухоль) с сопутствующим остеоартритом шейного отдела позвоночника, особенно на уровне Cv — CVII, где у взрослых часто отмечается сужение межпоз­ вонковых промежутков. Сочетание состояния страха с остеоартритом шейного отдела позвоночника или болезненная травма связок и мышц в результате несчастного случая, при котором шея была насильственно растянута и согнута (например, хлыстообразное повреждение), может оказаться трудной диагностической проблемой, особенно если в процессе травмы произошло сотрясение спинного мозга. Если боль носит устойчивый характер и ограничена областью шеи, то очень вероятен разрыв межпозвонкового диска, который часто осложняется психологическими факторами.

Боль, возникшая в результате нарушения плечевого спле­ тения, ощущается в плече и надключичной области; возникает при выполнении определенных физических упражнений и в некоторых положениях шеи, а также сопровождается болез­ ненностью при надавливании в надключичной области. Нару­ шения, локализованные выше ключицы (аневризмы подклю­ чичной артерии, опухоли, синдром шейного ребра), могут обнаруживаться при пальпации. Сочетание симптомов нару-

95

шения кровообращения с объективными признаками, свиде­ тельствующими о поражении нижней части плечевого спле­ тения (исчезновение пульса на лучевой артерии, когда больной делает полный вдох с запрокинутой назад или повернутой головой — проба Адсона), односторонний феномен Рейно, трофические изменения в пальцах рук и утрата чувствитель­ ности на локтевой поверхности предплечья с межкостной атро­ фией или без нее довершают клиническую картину. Рентгено­ граммы, обнаруживающие шейное ребро, деформированную верхнюю часть грудной клетки или опухоль верхушки легкого (опухоль Панкоста), подтверждают локализацию заболевания. Электромиография и исследование нервной проводимости плечевого сплетения с раздражением точек, расположенных выше и ниже ключицы, а также изучение циркуляции артери­ альной и венозной крови (венограммы, неинвазивные допплеровские методики) могут оказать определенную помощь в определении диагноза.

Боль, локализованная в области плеча, часто усиливается ночью, сочетается с болезненностью при надавливании и уси­ ливается приведением, вращением конечности внутрь и вытяжением. Такая боль указывает на поражение сухожильных структур в области плеча. Наиболее часто оно проявляется в форме тенденита или бурсита (иногда кальцифицированного), обычно поражающего связку над остистыми отростками поз­ вонков и примыкающую к ней синовиальную сумку под дель­ товидной мышцей; изредка поражение бывает более обшир­ ным и заключается в разрыве манжетки мышцы-вращателя, в связи с чем больной может ощущать слабость при приведении конечности и сгибании ее в переднем направлении. У некото­ рых больных наблюдается спаечный капсулит, приводящий к полному ограничению подвижности, известному под названием «замороженное плечо». Боль в плече может распространяться в предплечье или кисть, однако изменений чувствительной и двигательной функций, а также рефлексов, которые указывали бы на поражение корешков спинномозговых нервов, нервного сплетения и периферических нервов, не обнаруживается.

РАЗРЫВ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Одной из наиболее частых причин боли в области шеи, плеча и предплечья считается образование грыжи межпозвонкового диска в нижней шейной области позвоночника. Как и при разрыве межпозвонковых дисков поясничного отдела, полная

96

клиническая картина включает нарушение функционирования спинного мозга и признаки вовлечения нервов в болезненный процесс. Синдром может развиваться как после значитель­ ной, так и после незначительной травмы (внезапное пере­ разгибание шеи, прыжки в воду, мощные физические нагрузки

ит. д.).

Всущности, у каждого больного отмечается нарушение дви­ жений шеи (ограничение подвижности и боль). Переразгибание шеи представляет собой движение, которое в наибольшей степени усиливает боль, хотя это лишь изредка осознается больным, который связывает ограничение подвижности со сгибанием.

Вращение шеи и боковые ее движения часто вызывают лишь умеренную болезненность. При боковой локализации повреж­ дения диска между Cv и CVII симптомы проявляются со стороны корешков спинномозговых нервов. Полная клиническая картина характеризуется болью в трапециевидном гребне, верхней части плеча, передней верхней части предплечья и часто в большом пальце руки; отмечаются парестезии и сни­ жение чувствительности или, наоборот, повышение чувстви­ тельности в тех же самых областях, болезненность при надав­ ливании выше ости лопатки, в надключичной области и в области двуглавой мышцы плеча, слабость при сгибании пред­ плечья, снижение, вплоть до полного исчезновения, рефлексов двуглавой мышцы и мышц-сгибателей (рефлекс от трехглавой мышцы плеча сохраняется или усиливается).

Когда выпячивание межпозвонкового диска располагается между CV|—CV11, в болезненный процесс вовлекается корешок спинномозгоого нерва Cv n . В этих условиях у больного с полной клинической картиной боль локализуется в области плеча, груди и в средней подмышечной ямке, заднебоковой верхней поверхности предплечья, в локте и задней части предплечья, указательном и среднем пальцах или во всех пальцах; болез­ ненность при надавливании наиболее ярко выражена над медиальной стороной лопатки, расположенной напротив остис­ тых отростков Тш —T] V , в подключичной области и в области трехглавой мышцы плеча; парестезия и утрата чувствительности наиболее выражены во II и III пальцах или в кончиках всех пальцев; слабость выявляется при разгибании предплечья, разгибании запястья и при сжатии кисти руки в кулак; рефлекс от трехглавой мышцы плеча уменьшается вплоть до полного исчезновения, рефлексы двуглавой мышцы и мышц-сгибателей сохраняются. Клиническая картина может быть неполной в том отношении, что присутствует лишь один из наибольшего

97

числа типичных признаков (например, боль). Обычно больной утверждает, что кашель, чиханье и давление вниз на голову в положении переразгибания позвоночника усиливают боль, а вытяжение позвоночника (даже руками) устраняет ее.

В отличие от межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника диски шейного отдела, если они крупные и расположены центрально, могут приводить к сдавлению спин­ ного мозга (центральный диск — всего спинного мозга, около­ центральный диск — часть спинного мозга). Центральный диск часто почти безболезнен, и симптоматика со стороны спинного мозга может напоминать дегенеративные заболевания (амиотрофический боковой склероз, сочетанные системные заболева­ ния). Частная ошибка заключается в том, что врач не принимает во внимание возможный разрыв межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника у больного с неясными симпто­ мами со стороны нижних конечностей. Диагноз разрыва диска шейных позвонков необходимо подтвердить теми же лабора­ торными методами, которые были указаны в разделе «Спондилез».

Другие состояния. Метастазы в шейном отделе позвоночника, к счастью, встречаются реже, чем в других частях позвоночного столба. Они часто болезненны и являются причиной нарушения функционирования корешков спинномозговых нервов. Комп­ рессионные переломы или распространение опухоли в заднем направлении может привести к быстрому развитию квадриплегии.

Травмы плеча (мышцы-вращателя), субакромиальный и субдельтовидный бурсит, «замороженное плечо», периартрит или капсулит, тендинит и артрит могут развиваться у больных, не страдающих другими заболеваниями. Эти состояния также часто возникают при гемиплегии или у лиц с заболеванием коронарных сосудов сердца. Часто боль интенсивная и распространяется в направлении шеи и вниз по руке, достигая кисти. В тыльной части кисти может ощущаться покалывание без других объективных признаков участия нервов в этом болезненном процессе. В кисти также могут происходить вазомоторные и артропатические изменения (плечевой синд­ ром, снижение рефлексов), а через некоторое время — остеопороз и атрофия кожных и подкожных структур (синдром Зудека—Лериша). Эти состояния относятся больше к ком­ петенции ортопедии, чем к терапии, и подробно здесь не обсуждаются.

Запястный синдром с парестезией и онемением в направ­ лении распространения срединного нерва ладони и продол-

98

жительная, тупая, но не интенсивная боль, достигающая предплечья, могут быть ошибочно приняты за заболевание плеча или шеи. Подобным образом другие, менее обычные формы ущемления нерва могут поражать локтевые, лучевые или срединные нервы предплечья и приводить к ошибочному диагнозу поражения локтевого сплетения или синдрома шейного отдела позвоночника. В таких случаях могут оказаться полезны электромиография и изучение проводимости нерва.

Боль в области спины (грудной отдел). Острая боль в области груди часто возникает у лиц с заболеванием шейного отдела позвоночника вследствие длительной работы сидя с наклоном над столом. Она может быть связана с раздражением чувстви­ тельной ткани в позвоночнике или вокруг него, межпоз­ вонкового диска или сустава, сочленяющего ребра и грудной позвонок, или нервных корешков, проходящих между поз­ вонками.

Хроническая боль в области груди часто бывает связана с неправильной осанкой (сутулая спина и наклоненная вперед голова). Причиной боли может быть раздражение межреберных мышц или нерва, проходящего по нижнему краю ребра. Она может также возникнуть в связи с перенапряжением, воспа­ лением или травмой.

Боль может быть в результате заболевания мышц (пере­ охлаждение), невралгии межреберного нерва, герпетического радикулоганглионеврита межреберного нерва (вирус герпеса), заболевания внутренних органов (легких, плевры, сердца).

Боль в пояснице. Можно дифференцировать 4 типа боли в пояснице: местную, отраженную, относящуюся к корешкам спинномозговых нервов и возникающую в результате вторич­ ного (защитного) спазма мышц.

Местная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их. Вовлечение в патологический процесс структур, не содержащих чувствительных окончаний, без­ болезненно. Центральная (мозговая) часть тела позвонка может быть разрушена, например опухолью, и не сопровождаться болью, а переломы кортикального слоя или разрывы и де­ формация надкостницы, синовиальных оболочек, мышц, фиброзных колец и связок часто чрезвычайно болезненны. Хотя болезненные состояния нередко сопровождаются припуханием пораженных тканей, последнее может не выявляться, если процесс расположен в глубоких отделах спины. Местная боль часто носит постоянный характер, но может изменять свою интенсивность в зависимости от смены положения тела

99